Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
Varicocele · Scroto acuto · Torsione del funicolo spermatico · Orchipididimite
Il varicocele è l'abnorme dilatazione e tortuosità delle vene del plesso pampiniforme, secondaria all'inversione del flusso nelle vene spermatiche interne (più frequentemente) o esterne. È l'equivalente scrotale delle varici degli arti inferiori.
La vena spermatica sinistra drena nella vena renale sinistra formando un angolo retto: questo crea una colonna idrostatica più alta e una maggior resistenza al deflusso. La vena spermatica destra drena invece nella vena cava inferiore con angolo acuto. Questa asimmetria anatomica spiega la netta prevalenza sinistra del varicocele. Nei varicoceli sinistri voluminosi, comunicazioni trasversali (cross-communications) tra i due sistemi venosi possono alimentare un varicocele controlaterale: la correzione del reflusso sinistro riduce spesso anche il grado del varicocele destro.
La classificazione descrive le varianti anatomiche del drenaggio venoso gonadico sinistro. Il cosiddetto "tipo 1" (vena gonadica singola ad angolo retto nella renale) è presente solo nel 40% dei soggetti — la maggior parte presenta varianti con vene multiple, collaterali capsulari o duplicità della vena renale. Questa variabilità è rilevante per la pianificazione del trattamento.
Il varicocele di per sé non è una malattia che va sempre trattata. Esistono pazienti con vene enormemente dilatate e spermiogramma normale: non li tratto. E pazienti con varicocele piccolo e spermiogramma disastroso: li tratto. Il criterio decisionale è lo spermiogramma, non la dilatazione.
Paziente con varicocele E dispermia documentata allo spermiogramma E interesse alla fertilità. Il trattamento mira a migliorare i parametri seminali (conta, motilità, morfologia) e la probabilità di gravidanza.
Varicocele con spermiogramma normale → sorveglianza. Varicocele nei minorenni (<14 anni) → non disponibile lo spermiogramma; ci si orienta sul grado di dilatazione e sul volume testicolare.
Paziente non interessato alla fertilità → non ha senso diagnosticare né trattare una patologia le cui sole implicazioni sono per la fertilità. Compagna >40 anni e/o spermiogramma "desertico" → indirizzare direttamente alla procreazione medicalmente assistita.
Il dolore da varicocele è raramente indicazione autonoma al trattamento. Il dolore spesso persiste dopo la correzione. Si tratta solo se c'è anche dispermia: se migliora anche il dolore, meglio; se resta, il paziente era già stato avvisato.
Palpazione del funicolo spermatico durante manovra di Valsalva: nei gradi avanzati (G3–G4) le vene sono visibili alla semplice ispezione. Nei gradi minori si percepisce la classica sensazione a "sacchetto di vermi".
Non basta rilevare vene dilatate: l'esame deve documentare il reflusso all'interno di queste vene durante il Valsalva. Diametro venoso >3 mm con reflusso confermano la diagnosi. Permette anche la valutazione del volume testicolare (ipotrofia = danno già instaurato).
Esame fondamentale e criterio decisionale principale. Valuta conta, motilità progressiva e morfologia degli spermatozoi secondo i criteri WHO. Nei minorenni non è richiedibile per motivi legali.
L'obiettivo è correggere il reflusso nelle vene gonadiche per migliorare la funzione seminale. Esistono approcci anterogradi (dal basso, per via scrotale) e retrogradi (dall'alto, per via endovascolare).
In anestesia locale, incisione di ~1,5 cm sullo scroto, isolamento del funicolo, canulazione di una vena del plesso pampiniforme, flebografia per confermare l'anatomia, poi iniezione di aria (1 mL) + atossisclerolo (3–4 mL) con funicolo clampato a valle. Procedura ambulatoriale, durata ~10 minuti. Permette di trattare qualsiasi variante anatomica. Tasso di fallimento ~10%.
Accesso femorale o brachiale, cateterismo della vena renale sinistra, incannulamento della vena gonadica, sclerotizzazione dall'alto. Efficacia sovrapponibile all'approccio anterogrado, ma più difficoltosa nelle varianti anatomiche con vene gonadiche multiple tributarie separate della renale.
Le linee guida considerano le due tecniche equivalenti. L'approccio anterogrado per via scrotale può avere un vantaggio pratico nelle varianti anatomiche complesse, consentendo di raggiungere tutte le vene del plesso indipendentemente dal numero e dalla confluenza nella vena renale.
Il trattamento migliora conta, motilità e morfologia degli spermatozoi. Circa il 37% dei pazienti ottiene una gravidanza spontanea; negli altri, la correzione del varicocele raddoppia il tasso di successo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita rispetto ai pazienti non trattati. La correzione è pertanto utile anche come preparazione alla PMA, con l'eccezione dei casi con compagna molto anziana o spermiogramma completamente azoospermico.
Lo scroto acuto è l'equivalente scrotale dell'addome acuto: dolore acuto scrotale con eventuale aumento di volume e arrossamento. Le tre cause principali rappresentano oltre il 90% dei casi:
Emergenza urologica. Ischemia testicolare progressiva. Il tempo è il fattore critico: oltre 24 ore la gonade è perduta. Richiede trattamento immediato.
Processo infettivo-infiammatorio acuto del testicolo e dell'epididimo. Frequentemente associata a febbre e sintomi urinari. Trattamento medico (antibiotici).
Torsione di un residuo embrionale del dotto di Wolf privo di funzione. Clinicamente benigna. Trattamento conservativo (antidolorifici).
La contrazione involontaria del muscolo cremastere provoca la rotazione del testicolo sul proprio asse (da 180° fino a 720°). Questo determina prima l'ostruzione del deflusso venoso, poi la compromissione dell'afflusso arterioso → ischemia testicolare progressiva e irreversibile. Il danno è proporzionale all'entità della torsione e al tempo trascorso.
Si distingue una torsione intravaginale (il più comune nei giovani adulti: il testicolo ruota all'interno della tunica vaginale) da una torsione extravaginale (tipica del neonato). La predisposizione è l'ipermobilità testicolare per assenza di adeguata fissazione del polo inferiore alla borsa scrotale.
Dolore violento ad insorgenza improvvisa (spesso notturna). No febbre, no disturbi minzionali. Testicolo ipermobile, risalito rispetto al controlaterale. Rapporti anatomici epididimo-testicolo alterati se la torsione non è multiplo di 360°. Anamnesi di episodi simili autolimitantisi in passato (subtorsioni).
Dolore meno improvviso. Febbre presente. Sintomi urinari (disuria, pollachiuria). Epididimo indurito e dolente. Scroto caldo e arrossato. Ecocolordoppler: iperafflusso vascolare.
Dolore al polo superiore del testicolo, meno intenso. Testicolo normale alla palpazione. Talvolta visibile il cosiddetto "blue dot" (raramente). Ecocolordoppler: flusso intraparenchimale normale, assenza di flusso nell'idatide.
L'ecocolordoppler è l'esame decisivo. Si valuta sempre prima il testicolo controlaterale sano per tarare i parametri del Doppler, poi si studia il lato affetto. Il flusso intraparenchimale normale è 1–2 mm/s.
Nessun segnale vascolare intratesticular al Doppler. È il dato più dirimente. Se assente rispetto al controlaterale → torsione fino a prova contraria.
Marcato aumento del segnale Doppler a livello dell'epididimo e del testicolo per effetto della flogosi acuta. Frequente idrocele reattivo associato.
Flusso intraparenchimale regolare. L'idatide al polo superiore appare iperecogena e priva di segnale vascolare. Nessuna urgenza chirurgica.
Meccanismo: i testicoli si torcono ruotando in senso latero-mediale (dalla coscia verso la linea mediana). La detorsione si esegue nel senso opposto: medio-laterale (dalla linea mediana verso la coscia).
Pratica: testicolo destro → detorsione in senso orario (visto dal paziente); testicolo sinistro → detorsione in senso antiorario.
Verifica: la riduzione del dolore è immediata. Conferma con ecocolordoppler: il flusso deve riprendere, spesso con iperemia reattiva.
Limite: efficace soprattutto se il paziente arriva entro poche ore. Dopo la detorsione va pianificata l'orchidopessia in elezione (adulto) o in giornata (bambino).
Tentativo immediato. Se riuscita (riduzione del dolore + ripresa del flusso al Doppler) → si pianifica l'orchidopessia bilaterale in elezione o in giornata.
Accesso scrotale mediano di 3–4 cm. Apertura della tunica vaginale, valutazione della vitalità del testicolo. Se vitale → detorsione + orchidopessia bilaterale (fissazione del polo inferiore di entrambi i testicoli alla borsa scrotale). Se necrotico → orchidectomia (il testicolo necrotico deve essere rimosso per evitare la formazione di autoanticorpi anti-spermatozoici che danneggerebbero la gonade controlaterale).
La fissazione va eseguita su entrambi i lati: l'ipermobilità che ha causato la torsione è spesso bilaterale. Prevenire la torsione controlaterale è fondamentale quanto salvare il testicolo affetto.
Processo infettivo-infiammatorio del testicolo e dell'epididimo. Nella maggior parte dei casi l'agente eziologico è un patogeno del tratto urinario o a trasmissione sessuale.
Le forme lievi-moderate possono essere gestite ambulatorialmente con sola terapia orale. Le forme aggressive (febbre elevata, segni sistemici, scroto flemmone) richiedono ospedalizzazione e terapia parenterale.
L'idatide di Morgagni è un residuo embriologico del dotto di Wolf privo di qualsiasi funzione. La sua torsione e necrosi non ha alcuna rilevanza clinica sul piano funzionale o riproduttivo.
Trattamento: conservativo. Antidolorifici e, se indicato, antiinfiammatori. Non è necessaria alcuna esplorazione chirurgica se la diagnosi ecocolordoppler è certa. L'idatide riassorbirà spontaneamente nel corso di alcune settimane.