Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
Andrologia — Fisiopatologia, inquadramento e trattamento
Le due definizioni più utilizzate sono complementari e leggermente imperfette:
DSM-IV: persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere un'erezione peniena adeguata al completamento dell'attività sessuale.
NIH: incapacità di ottenere e mantenere un'erezione sufficiente a consentire un rapporto sessuale soddisfacente.
La grande maggioranza dei pazienti ha una disfunzione erettile parziale (erezione insufficiente, non assente). La disfunzione erettile completa è più rara e si osserva principalmente in pazienti diabetici avanzati o dopo chirurgia pelvica demolitiva.
La prevalenza cresce con l'età, l'obesità, il diabete e la sedentarietà — tutti fattori in aumento nelle popolazioni occidentali. In Europa la DE moderata o grave colpisce circa il 10% degli uomini tra 40 e 70 anni.
L'erezione è un fenomeno neurovascolare. Lo stimolo sessuale genera un segnale parasimpatico che rilascia ossido nitrico (NO) a livello delle fibre non adrenergiche non colinergiche dei corpi cavernosi. L'NO attiva la guanilato ciclasi → produzione di GMPc → riduzione del calcio intracellulare → rilassamento della muscolatura liscia → dilatazione dei sinusoidi e delle arterie elicine.
Il sangue arterioso affluisce rapidamente nei corpi cavernosi. La loro distensione comprime le venule sottotuniche contro l'albuginea → ostruzione del deflusso venoso. Risultato: stasi di sangue arterioso ossigenato → rigidità peniena.
La fosfodiesterasi 5 (PDE5) inattiva il GMPc trasformandolo in GMP lineare, determinando la detumescenza. Gli inibitori della PDE5 potenziano l'effetto del GMPc e prolungano l'erezione, ma solo in presenza di stimolo sessuale e di NO (cioè di nervi funzionanti).
Aterosclerosi dei vasi penieni da sindrome dismetabolica: ipertensione, diabete, fumo, obesità, dislipidemia, sedentarietà. La DE spesso precede la cardiopatia ischemica conclamata.
Prostatectomia radicale (la più frequente), resezione del retto sigma, altre chirurgie pelviche. Danno diretto o indiretto ai nervi cavernosi che decorrono ai lati della prostata.
Sclerosi multipla, Parkinson, ictus cerebrovascolare, traumi spinali. Il segnale parasimpatico per l'NO non raggiunge i corpi cavernosi.
Ipogonadismo (basso testosterone), adenoma ipofisario secernente prolattina, patologie tiroidee o corticosurrenaliche. Determinano calo del desiderio e secondariamente DE.
Quasi tutti gli antipertensivi (eccetto ACE-inibitori e sartanici) causano DE. L'ipertensione stessa è un fattore di rischio, ma anche il suo trattamento può peggiorare la funzione erettile.
Malattia di La Péyronie (induratio penis plastica): placche fibrotiche dell'albuginea → incurvamento penieno + fuga venosa. Frattura del pene non riparata: fibrosi post-traumatica.
La disfunzione erettile vasculogenica è il campanello d'allarme della cardiopatia ischemica silente. I vasi penieni sono più piccoli delle coronarie: l'aterosclerosi li ostruisce prima, causando DE anni prima dell'infarto.
Le linee guida EAU raccomandano di applicare lo score ASCVD (American College of Cardiology/American Heart Association) nei pazienti con DE vasculogenica anche in assenza di sintomi cardiovascolari. A seconda del rischio stimato a 10 anni si interviene su:
Correggere iperglicemia e dislipidemia.
Target pressori adeguati, privilegiando ACE-inibitori o sartanici.
Sospensione del fumo — fattore di rischio indipendente.
Miglioramento della funzione endoteliale e della sensibilità insulinica.
Nell'obesità il dimagramento migliora significativamente la funzione erettile.
In caso di score ASCVD elevato, anche in assenza di sintomi.
5 domande sugli ultimi 6 mesi. Classifica la DE in: lieve (17–21), lieve-moderata (12–16), moderata (8–11), severa (<7). Strumento fondamentale per quantificare il problema e monitorare la risposta al trattamento.
Testosterone (totale e libero), prolattina (se calo della libido), TSH. Identificare cause endocrine trattabili.
Glicemia, profilo lipidico completo, ECG a riposo. Score ASCVD per stimare il rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni.
Peluria (segni di ipogonadismo), peso/BMI, genitali (fimosi, placche di La Péyronie, volume testicolare), pressione arteriosa.
Valuta il flusso nelle arterie cavernose in condizioni basali e dopo iniezione intracavernosa di prostaglandina. Permette di distinguere DE vasculogenica arteriosa da venosa. Non routinario.
Prima di prescrivere inibitori della PDE5, è necessario valutare se il paziente ha un'autonomia coronarica sufficiente per l'attività sessuale:
Asintomatico con <3 fattori di rischio, angina stabile ben controllata, classe NYHA I–II, ipertensione controllata.
≥3 fattori di rischio, angina moderata, infarto >6 settimane fa, disfunzione ventricolare sinistra moderata. Ecocardiogramma → se funzione residua buona → PDE5 consentiti.
Angina instabile, infarto recente (<6 settimane), insufficienza cardiaca scompensata, classe NYHA III–IV, aritmie incontrollate.
Inibiscono la fosfodiesterasi 5, rallentando la degradazione del GMPc → potenziano la vasodilatazione cavernosa indotta dall'NO. Funzionano solo in presenza di stimolo sessuale e di nervi cavernosi funzionanti.
| T½ | ~4 ore |
| Tmax | ~1 ora |
| Dosaggi | 25, 50, 100 mg |
| Cibo | Rallenta l'assorbimento |
Richiede pianificazione precisa del rapporto. La finestra di efficacia è stretta (~3 ore). Interazione con PDE retinica → disturbi visivi.
| T½ | ~18 ore |
| Tmax | ~2 ore |
| Dosaggi | 10, 20 mg (on demand) · 5 mg (daily) |
| Cibo | Non influenza l'assorbimento |
Lunga emivita → rapporto più spontaneo e naturale. Il 5 mg/die in somministrazione quotidiana è ideale per chi ha rapporti frequenti (≥2/settimana). Effetto collaterale tipico: mal di schiena.
| T½ | ~4–5 ore |
| Tmax | ~1 ora |
| Dosaggi | 5, 10, 20 mg |
Profilo simile al sildenafil. Efficacia sovrapponibile nelle meta-analisi.
| T½ | ~5 ore |
| Tmax | ~0,5 ore |
| Dosaggi | 50, 100, 200 mg |
Onset più rapido degli altri PDE5. Minore interazione con PDE retinica.
Tutti i PDE5 hanno efficacia sovrapponibile nelle meta-analisi di rete. La scelta si basa sulla frequenza dei rapporti sessuali e sulle esigenze del paziente:
Rapporti occasionali (<1/settimana): tadalafil 20 mg o sildenafil 50–100 mg on demand. Rapporti frequenti (≥2/settimana): tadalafil 5 mg/die (steady state plasmatico → sempre disponibile). Gli effetti collaterali sono lievi: cefalea, congestione nasale, flush, mal di schiena (tadalafil).
Meccanismo non completamente chiarito. Le meta-analisi mostrano efficacia solo nella DE lieve. Probabile componente di effetto placebo significativa nelle forme moderate-gravi. Non è la soluzione per chi non risponde ai PDE5.
Il paziente si inietta il farmaco lateralmente nel corpo cavernoso, evitando la parete dorsale (fascio neurovascolare) e ventrale (uretra). L'erezione insorge indipendentemente dall'NO e dallo stimolo sessuale. Si comincia da 2,5 µg e si titola fino al dosaggio efficace. Alternare i lati di iniezione per evitare fibrosi. Rischio principale: erezione prolungata/dolorosa → priapismo. Indicata nei pazienti non rispondenti ai PDE5 (diabetici avanzati, chirurgia non nerve-sparing).
Due cilindri nei corpi cavernosi, serbatoio nello spazio di Retzius, pompa nell'emiscroto controlaterale alla mano dominante. Il paziente attiva e disattiva l'erezione premendo la pompa. Soluzione definitiva nei pazienti con DE refrattaria. Rischi: malfunzionamento meccanico, infezione, erosione. Coperta dal SSN in molte regioni solo parzialmente.
Il priapismo è un'erezione prolungata (>4 ore), dolorosa, non correlata allo stimolo sessuale. Richiede trattamento urgente: il priapismo a basso flusso non trattato porta a fibrosi dei corpi cavernosi e DE permanente.
Causa: trauma perineale con formazione di fistola. Meno dolore, corpo spongioso non in erezione. Emogas: PO₂ alta, PCO₂ bassa. Ecocolordoppler: alto flusso. Trattamento: embolizzazione della fistola (non urgente).
Cause: prostaglandine, cocaina, anemia falciforme, emopatie. Dolore intenso. Emogas: PO₂ bassa, PCO₂ alta. Ecocolordoppler: assenza di flusso. Trattamento: ghiaccio → lavaggio dei corpi cavernosi → iniezione intracavernosa di catecolamine → shunt cavernoso-spongioso se refrattario.
I nervi cavernosi decorrono ai lati della prostata. La loro preservazione durante la prostatectomia radicale (nerve-sparing surgery) è il principale determinante del recupero della funzione erettile.
Erezioni spontanee riprendono precocemente nella maggior parte dei pazienti. PDE5 funzionano bene: c'è NO disponibile.
Nessuna erezione spontanea. I PDE5 sono inutili (niente NO → niente GMPc da preservare). Si usano le iniezioni intracavernose di alprostadil.
Recupero variabile nel tempo. PDE5 on demand appena il paziente desidera riprendere l'attività sessuale.
Per anni abbiamo somministrato PDE5 ogni giorno per mesi dopo la prostatectomia per "riabilitare i corpi cavernosi" e prevenirne la fibrosi. Lo studio REACT ha dimostrato che questa pratica non cambia nulla a distanza di un anno.
Lo studio REACT ha randomizzato pazienti dopo prostatectomia radicale nerve-sparing a: nessun trattamento (placebo), tadalafil 5 mg/die, o tadalafil 20 mg on demand per 9 mesi, seguito da un washout e dalla valutazione a 12 mesi.
Risultato: durante i primi 9 mesi chi prendeva il farmaco aveva erezioni migliori (il farmaco funzionava). Ma ad un anno dall'intervento, indipendentemente da cosa fosse stato fatto nei primi 9 mesi, tutti i pazienti rispondevano ugualmente al tadalafil.
Paradossalmente, molte regioni italiane (tra cui il Veneto) rimborsano il tadalafil dopo prostatectomia radicale proprio sulla base di un razionale (la riabilitazione) che questo studio ha sostanzialmente smentito. La buona notizia per i pazienti è che il rimborso esiste.