Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
LUTS da Ipertrofia Prostatica
Sintomi del basso apparato urinario secondari a ipertrofia prostatica benigna (IPB)
I LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) sono i sintomi del basso apparato urinario. In passato erano considerati esclusivi dell'ipertrofia prostatica; oggi si riconosce un'eziologia molto più ampia. La classificazione moderna li suddivide in base alla fase del ciclo minzionale in cui si manifestano: riempimento, svuotamento e post-minzionale.
📋 Classificazione dei LUTS per fase minzionale
La maggior parte dei pazienti presenta sintomi in più di una fase contemporaneamente. Anche il prototipo del paziente con ipertrofia prostatica — che "dovrebbe" avere solo disturbi di svuotamento — nel 50% dei casi lamenta anche disturbi di riempimento.
Incontinenza da urgenza: perdita preceduta da urgency
Incontinenza da sforzo: perdita da aumento pressione addominale
Incontinenza mista: urgenza + sforzo (la più difficile da trattare)
Iscuria paradossa (overflow): perdita da vescica sovradistesa in ritenzione cronica
Fase di svuotamento
Esitazione (hesitancy): attesa prima che parta il getto
Mitto ipovalido: getto indebolito rispetto al passato
Mitto intermittente: getto che si interrompe e riparte
Sgocciolamento terminale: fase finale a gocce
Fase post-minzionale
Sensazione di incompleto svuotamento
Minzione in due tempi: necessità di un secondo atto dopo pochi secondi
Sgocciolamento post-minzionale: gocce residue nell'uretra (tipico nel maschio)
Urgenza post-minzionale: stimolo persistente al termine della minzione
🔬 Ipertrofia prostatica benigna — fisiopatologia ed epidemiologia
La parte centrale e periuretrale della prostata può aumentare di volume per riduzione dell'apoptosi cellulare, con accumulo di cellule senescenti che si organizzano in macro-noduli. Non è una proliferazione neoplastica. Quando l'ipertrofia è marcata, può dare origine al lobo medio prostatico con impronta del collo vescicale. Il meccanismo ostruttivo è meccanico e determina prevalentemente sintomi di svuotamento.
40%
Prevalenza istologica a 50 anni
70%
A 60 anni
80%
A 70 anni
90%
A 80 anni
~50%
Dei pazienti con IPB è sintomatico
La causa è ignota. La patologia è ubiquitaria: tutti i soggetti anziani hanno IPB, ma solo una metà circa è sintomatica.
🫙Diverticoli vescicaliDa ipertrofia del detrusore secondaria all'ostruzione cronica.
🩸MacroematuriaDa varici del collo vescicale per ipertensione venosa da ostruzione.
Ritenzione acuta vs cronica — differenze chiave
⚡ Ritenzione acuta
Insorge in poche ore, dolore intenso
600–800 mL massimo
Cateterismo + α-bloccante per 7 giorni
Tentativo di rimozione catetere dopo 1 settimana
Se fallisce → indicazione chirurgica
Complicanze post-cateterismo: quasi nessuna
🐢 Ritenzione cronica
Insorge in settimane/mesi, assenza di dolore
Vescica fino a 3–5 L, ureteroidronefrosi bilaterale
Cistostomia sovrapubica (minor rischio infettivo del cateterismo transuretrale)
Svuotamento frazionato: 500 mL immediatamente, poi 200 mL/h
Ospedalizzazione obbligatoria per rischio di poliuria post-ostruttiva e disionemie
Il catetere non si rimuove → chirurgia o catetere a dimora
🚫 Poliuria post-ostruttiva: dopo lo svuotamento di una ritenzione cronica, il rene recupera la capacità di filtrazione prima di quella di concentrazione. Si può sviluppare una diuresi massiva con disionemie potenzialmente fatali. Monitoraggio elettrolitico continuo e re-infusione di circa 2/3 del volume urinato.
🔍 Inquadramento diagnostico
1
Anamnesi + questionario IPSS
7 domande riferite all'ultimo mese: punteggio 0–7 lieve, 8–19 moderato, ≥20 severo. Include sempre l'impatto sulla qualità della vita: un chirurgo con IPSS 9 è molto più disturbato di un contadino con IPSS 15.
2
Valutazione della funzione erettile (IIEF-5)
LUTS e disfunzione erettile sono altamente co-prevalenti: ~80% nei pazienti con LUTS gravi a 60 anni. Fondamentale per scegliere la terapia farmacologica (es. tadalafil vs alfa-bloccante).
La palpazione dell'ipogastrio esclude il globo vescicale. L'esplorazione rettale stima il volume prostatico e esclude aree sospette per neoplasia.
4
Esame urine + ecografia dell'apparato urinario
L'ecografia stima il volume prostatico, valuta morfologia renale/vescicale, rileva calcolosi e misura il residuo post-minzionale. Conta più l'andamento nel tempo del residuo che il singolo valore (soglia indicativa: >200 mL persistente).
5
PSA
Solo in pazienti con aspettativa di vita ≥10 anni e in cui il riscontro di neoplasia prostatica modificherebbe il trattamento. Può essere usato come proxy del volume prostatico (PSA >1,5 ng/mL = prostata probabilmente >40 mL).
6
Uroflussometria
Ottimo esame di screening (flusso normale = no ostruzione), ma pessimo esame diagnostico: non distingue il paziente ostruito (alta pressione, basso flusso) dall'ipocontrattile (bassa pressione, basso flusso). Entrambi hanno un tracciato simile ma il trattamento è radicalmente diverso.
7
Studio urodinamico pressione-flusso
Indicato in casi selezionati: pazienti molto giovani, >70 anni con possibile danno detrusoriale, residuo >200 mL, patologia neurologica nota, chirurgia/radioterapia pelvica pregressa, fallimento di chirurgia precedente. Distingue definitivamente ostruiti da ipocontrattili.
🧘 Misure comportamentali — prima linea a costo zero
Efficaci quanto la terapia alfa-bloccante in alcuni trial randomizzati. Nessun costo, nessun effetto collaterale.
💧 Restrizione idrica
Obiettivo: diuresi 1500 mL/die. Tenere conto che frutta e verdura sono composte per il 60–70% di acqua.
🕐 Razionalizzazione dell'orario
Nicturia → spostare l'idratazione al mattino/primo pomeriggio. Il diuretico antipertensivo va assunto al mattino, non la sera.
☕ Caffeina e alcol
Tè, caffè, Coca-Cola e birra hanno effetto diuretico aggiuntivo rispetto al volume introdotto. Limitarne l'uso nelle ore serali.
💊 Terapia farmacologica
Il best seller è l'alfa-bloccante: agisce rapidamente (2–3 giorni), in qualunque volume prostatico, con efficacia clinica reale ma non catastrofica (–3–4 punti IPSS, –2–3 mL/s di Q-max rispetto al placebo). La durata mediana di risposta è circa 3 anni.
Antagonisti del recettore adrenergico α1 nel collo vescicale e detrusore
Efficacia in 2–3 giorni, valida in qualunque volume prostatico
Silodosina: più selettiva per vie urinarie → meno ipotensione, più deficit eiaculatorio. Ideale per anziani politrattati
Alfuzosina: meno selettiva → più ipotensione ortostatica, meno deficit eiaculatorio. Ideale per uomini giovani sessualmente attivi
Non impattano sulla funzione erettile
⚠️ Sospendere almeno 4 settimane prima di chirurgia della cataratta (Floppy Iris Syndrome)
📉
Inibitori della 5α-reduttasi (5-ARI)
Finasteride, dutasteride
Solo per prostate ≥40 mL (più grande è, più efficaci)
Bloccano la conversione del testosterone in diidrotestosterone → riduzione del volume prostatico nel tempo
Efficacia clinica dopo 6–12 mesi (non nel breve termine)
Riducono il rischio di ritenzione acuta e chirurgia a lungo termine (studio MTOPS: NNT 28 per prevenire una chirurgia in 5 anni)
⚠️ Determinano disfunzione erettile persistente anche dopo sospensione. Usare solo in pazienti senza interesse sessuale o con chirurgia pelvica troppo rischiosa
💙
Tadalafil 5 mg/die (PDE5-inibitore)
Efficacia sui LUTS equivalente agli alfa-bloccanti
Non deteriora la funzione eiaculatoria
Migliora anche la funzione erettile concomitante
Ideale nel paziente con LUTS + disfunzione erettile + interesse sessuale conservato
⚠️ Fascia C: a carico del paziente (~50 €/mese in forma generica)
🔗
Anticolinergici in add-on
Quando i disturbi di riempimento persistono dopo alfa-bloccante
Sicuri se Q-max ≥5 mL/s (rischio di ritenzione acuta trascurabile)
Controindicati come monoterapia in BPH non trattata (ma sicuri in add-on)
🔪 Terapia chirurgica
Indicata nei pazienti che: non vogliono farmaci, non rispondono/tollerano i farmaci, o presentano complicanze (ritenzione refrattaria, calcolosi, diverticoli, infezioni ricorrenti, macroematuria). La scelta dell'intervento dipende da: volume prostatico, condizioni generali del paziente, anticoagulazione, interesse alla conservazione dell'eiaculazione.
Prostata 30–80 mL · Standard
TURP bipolare
Resezione transuretrale endoscopica. Irrigazione con fisiologica (bipolare → no sindrome da assorbimento). Paziente dimettibile il giorno seguente. Perdita dell'eiaculazione ~100%. Rischio incontinenza da sforzo ~0% se operatore esperto. Funzione erettile non compromessa.
Prostata >80 mL · Gold standard
HoLEP / ThuLEP (laser olmio/tullio)
Enucleazione transureterale laser dell'adenoma, poi morcellazione endovescicale. Ottima disostruzione, adatta a qualunque volume. Curva di apprendimento molto lunga (centinaia di casi). Rischio di incontinenza da sforzo inizialmente elevato con chirurghi inesperti.
Paziente anticoagulato
Vaporizzazione laser verde (GreenLight)
Vaporizza il tessuto senza tagliarlo → minimo sanguinamento. Ideale in anticoagulazione non sospendibile. Meno disostruttivo degli altri laser. Nessun campione istologico.
Prostata >100–200 mL
Adenomectomia robotica
Enucleazione open-like dell'adenoma in laparoscopia robotica. Ottima per prostate gigantesche, calcolosi endovescicale associata, diverticoli. Curva di apprendimento minima per chi usa già il robot. Approccio transperitoneale → anestesia generale.
Ganci in titanio che tengono aperta l'uretra prostatica. Procedura veloce, preserva l'eiaculazione. Efficacia a lungo termine inferiore agli altri approcci.
Iniezioni di vapore ad alta temperatura nell'adenoma → necrosi coagulativa. Procedura di ~8 min, anestesia minima. Decorso post-operatorio fastidioso (2 settimane di catetere, antidolorifici). A 3 mesi risultati ottimi. Preserva l'eiaculazione in molti casi.
📌 Prima di operare: valutare sempre la contrattilità del detrusore con studio urodinamico nei pazienti con residuo elevato, patologia neurologica, o precedente chirurgia fallita. Un paziente ipocontrattile non trarrà beneficio dalla disostruzione.
❓ Domande frequenti dei pazienti
Non necessariamente. La nicturia (alzarsi a urinare di notte) può avere cause molto diverse dalla prostata. In molti casi dipende da una poliuria notturna: il rene produce più di 1/3 della diuresi quotidiana nelle ore notturne. Questo avviene ad esempio quando si assumono diuretici la sera, in pazienti cardiaci o con edemi agli arti inferiori che si riassorbono durante il riposo. Una valutazione con diario minzionale (registrazione di orari e quantità per 3 giorni) aiuta a distinguere una vera riduzione della capacità vescicale da una causa non urologica.
Gli alfa-bloccanti migliorano prevalentemente i sintomi di svuotamento (getto, esitazione), ma hanno un effetto più limitato sui sintomi di riempimento (frequenza, urgenza). Se questi ultimi persistono, esistono farmaci aggiuntivi (anticolinergici o beta-3 agonisti) che agiscono specificamente sulla vescica iperattiva spesso concomitante. Un'altra causa frequente è semplicemente l'eccesso di liquidi introdotti: bevono troppo, o troppo la sera. Il diario minzionale aiuta a capire la causa.
Sì, è un effetto collaterale reale degli alfa-bloccanti, noto come Floppy Iris Syndrome. Gli alfa-bloccanti rilasciano il muscolo dell'iride, rendendola flaccida. Questo non crea problemi nella vita quotidiana, ma diventa rilevante in caso di chirurgia della cataratta, durante la quale l'oculista ha difficoltà a ottenere la dilatazione pupillare necessaria. Se deve fare un intervento agli occhi, avvisi sempre l'oculista che sta prendendo questo farmaco e sospendalo almeno 4 settimane prima dell'intervento.
Per la TURP (la chirurgia più comune) il rischio di disfunzione erettile è circa il 5%, quindi molto basso. La funzione erettile che aveva prima dell'intervento è in gran parte preservata. Quello che invece si perde quasi sempre (circa nel 100% dei casi) è l'eiaculazione: il liquido seminale non fuoriesce più all'esterno durante l'orgasmo ma refluisce in vescica (eiaculazione retrograda). Questo non causa dolore né danni alla salute, ma deve essere noto a chi ha interesse alla fertilità. Per i trattamenti mini-invasivi (Urolift, REZUM) la preservazione dell'eiaculazione è possibile, ma l'efficacia è inferiore alla TURP.