Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
Neoplasie germinali — Seminomi e non-seminomi
L'incidenza è in incremento negli ultimi decenni, sia per percezione clinica sia per dati epidemiologici. La sopravvivenza a 1 anno supera il 96%, a 5 anni è circa il 93%. Proprio perché questi pazienti non muoiono, l'approccio terapeutico si orienta alla riduzione degli effetti collaterali nel corso di una vita ancora molto lunga.
I testicoli originano embriologicamente in sede retroperitoneale e migrano verso lo scroto durante la vita intrauterina. Il mancato completamento di questa migrazione — criptorchidismo — determina un rischio di neoplasia germinale aumentato di circa il 10% rispetto alla popolazione generale, anche dopo orchidopessi eseguita entro i 12–24 mesi di vita.
Il riscontro incidentale di noduli testicolari durante il work-up ecografico per infertilità è uno scenario sempre più frequente. L'associazione tra disgenesia testicolare e rischio neoplastico è riconosciuta.
Basso peso alla nascita, prematurità, età materna avanzata al parto, placenta ritenuta. Nella pratica clinica questi fattori sono raramente rilevabili anamnesticamente nei giovani pazienti.
La distinzione fondamentale è tra tumori germinali (maligni, oncologicamente rilevanti) e tumori non germinali (quasi sempre benigni).
Tumore germinale a cellule grandi, omogeneo. Picco di incidenza intorno ai 20 anni. Alta radiosensibilità e chemiosensibilità. Prognosi eccellente.
Gruppo eterogeneo: carcinoma embrionale, yolk sac tumor (tumore del sacco vitellino), coriocarcinoma, teratoma, forme miste. Picco di incidenza intorno ai 30 anni.
Tumori a cellule di Leydig, tumori a cellule di Sertoli. Quasi sempre benigni. Non rilevanti oncologicamente, ma importanti per la diagnosi differenziale.
Seminomi ~20 anni, non-seminomi ~30 anni. L'obiettivo è minimizzare gli effetti collaterali su una vita molto lunga davanti a sé.
Consente di scegliere il trattamento minimo efficace invece di massimalizzare la terapia.
AFP e β-HCG non hanno valenza diagnostica, ma prognostica: valori elevati = malattia più avanzata, prognosi peggiore.
Prevedibile e costante, grazie all'origine retroperitoneale del testicolo. Permette di anticipare le sedi di malattia.
Prodotta nei non-seminomi (yolk sac tumor, carcinoma embrionale). Non prodotta nei seminomi puri — se AFP è elevata in un "seminoma", sospettare componente non-seminomatosa.
Prodotta nel 100% dei coriocarcinomi, nel 40–60% dei carcinomi embrionali, e in una quota di seminomi con isole di coriocarcinoma.
Un terzo marcatore, la LDH (lattatodeidrogenasi), è utilizzato in combinazione ma è meno sensibile e specifico dei primi due.
I testicoli originano dal retroperitoneo in prossimità delle creste renali: le prime stazioni linfonodali di drenaggio sono quindi retroperitoneali, non inguinali (a meno di violazione scrotale).
Il più delle volte è il paziente stesso, o il partner, a scoprire una tumefazione indolore del testicolo. La tumefazione è del didimo, non dell'epididimo — questo è il dato clinico cardine.
Distinzione fondamentale alla palpazione: le tumefazioni dell'epididimo sono quasi sempre processi infettivo-infiammatori (epididimite). Le tumefazioni del didimo (corpo del testicolo) devono far sospettare neoplasia.
Massa scrotale generalmente indolore e monosintomatica. Raramente la diagnosi avviene per sintomi metastatici.
Esame di prima linea. La lesione neoplastica è: (a) solida — le lesioni a contenuto liquido sono quasi sempre benigne; (b) vascolarizzata al Doppler. La RM può integrare in casi selezionati.
Dosaggio preoperatorio obbligatorio. Non diagnostici, ma fondamentali come baseline prognostica e per il monitoraggio post-operatorio.
Eseguita dopo la diagnosi istologica. Nei noduli piccoli (<1 cm) — probabile neoplasia benigna — si può eseguire dopo l'esame estemporaneo. Nelle masse grandi (≥3 cm), probabilità di carcinoma quasi certa: la TC può precedere l'intervento.
Prima di qualsiasi trattamento, in tutti i pazienti. I trattamenti (chirurgia, chemioterapia) possono impattare sulla qualità seminale futura. Questi sono uomini giovani che nella maggior parte dei casi non hanno ancora avuto figli.
Il trattamento standard è la rimozione del testicolo e del funicolo spermatico. L'approccio deve essere sempre inguinale, mai scrotale.
Tecnica: isolamento del funicolo spermatico all'anello inguinale interno → estrazione della gonade → legatura dei vasi quanto più prossimalmente possibile → orchiectomia senza apertura della vaginale se la neoplasia è macroscopicamente ovvia.
Indicata nei noduli piccoli — specie quelli riscontrati incidentalmente nel work-up per infertilità — e nei pazienti monorchidi. Razionale: le lesioni <1 cm sono benigne nel 75% dei casi; l'orchiectomia radicale sarebbe un overtreatment nel 3/4 dei pazienti.
Tecnica: inguinotomia esplorativa → ecografia intraoperatoria per localizzare la lesione → incisione dell'albuginia sul nodulo → exeresi del nodulo → esame estemporaneo (30–60 min) + esame definitivo. Durante l'attesa si richiude l'albuginia.
Si rimette il testicolo in sede. Il paziente si riporta a casa la gonade preservata. Probabilità di conservazione del parenchima: >90% per lesioni <1 cm.
Si procede immediatamente a orchiectomia radicale. L'intervento conservativo non era inutile: senza di esso, avremmo tolto la gonade nel 75% dei casi in maniera inappropriata.
La chirurgia testicolo-sparing preserva una quota di parenchima produttore di testosterone. Dopo orchiectomia radicale, il deficit di testosterone può raggiungere il 30% dei pazienti a un anno (con cut-off a 12 nmol/L). La preservazione di 1/3–1/2 di testicolo funzionante riduce significativamente questo rischio.
Il trattamento dipende dall'istotipo (seminoma vs non-seminoma) e dallo stadio (assenza/presenza di linfoadenopatia retroperitoneale alla TC).
Due opzioni: sorveglianza attiva (preferita se paziente motivato e fattori di rischio assenti) o 1–2 cicli di carboplatino (se invasione della rete testis o diametro >4 cm). La radioterapia non è indicata per gli effetti collaterali a lungo termine in una popolazione così giovane.
3–4 cicli di PEB (Platino + Etoposide + Bleomicina). Alta efficacia, bassa tossicità in pazienti giovani. La radioterapia non è indicata in questo setting.
Se assenza di invasione linfovascolare: sorveglianza attiva. Se invasione linfovascolare presente: 1 ciclo di PEB. Eccezione rarissima: teratoma puro nel testicolo con teratoma puro in retroperitoneo → chirurgia immediata (il teratoma non risponde a radio/chemioterapia).
3–4 cicli di PEB. Tutta la chirurgia del retroperitoneo — quando indicata — viene eseguita dopo la chemioterapia e solo a marcatori negativi.
Il regime PEB (Platino, Etoposide, Bleomicina) è la chemioterapia di prima linea di riferimento: altamente efficace in questa popolazione. Il problema è che la chemioterapia di seconda linea per le recidive refrattarie è molto meno efficace — i pazienti con carcinoma vitale residuo dopo PEB sono quelli che muoiono.
Soglia: 3 cm. Le masse <3 cm si sorvegliano. Le masse >3 cm richiedono una PET-FDG: se non capta → sorveglianza; se capta → chirurgia della massa residua (tecnicamente impegnativa per il denso tessuto fibrotico attorno ai grandi vasi).
Soglia: 1 cm. Le masse <1 cm si sorvegliano. Le masse >1 cm vengono sempre asportate chirurgicamente (linfadenectomia retroperitoneale), perché il contenuto istologico è imprevedibile:
Il paziente è guarito. La chirurgia è inutile ma inevitabile perché non si può predire il contenuto prima dell'intervento.
La chirurgia è l'unico trattamento possibile (non risponde a radio/chemo). Se non asportato, crescerà e si trasformerà in teratocarcinoma.
La chirurgia ha solo valore diagnostico. Il trattamento è la chemioterapia di seconda linea — prognosi severa.
Se il retroperitoneo contiene teratoma, le sedi sopradiaframmatiche (mediastino, polmoni, linfonodi latero-cervicali) ne conterranno presumibilmente altro. L'approccio è sistemico: resezione di tutte le masse visibili, anche con sostituzione protesica di aorta e vena cava inferiore quando necessario.