Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
OAB (OverActive Bladder) — Sindrome frequenza-urgenza
Desiderio di urinare che insorge fisiologicamente quando la vescica si riempie e si distende oltre una certa soglia. È governato, differibile, proporzionale al volume.
Desiderio impellente di urinare, difficile o impossibile da differire, che insorge anche con vescica poco piena. È l'equivalente sintomatologico delle contrazioni involontarie del detrusore durante la fase di riempimento.
In condizioni normali il detrusore si contrae solo durante la minzione volontaria. Nella OAB il detrusore genera contrazioni involontarie durante la fase di riempimento. Questo riduce la capacità funzionale della vescica (la soglia a cui insorge l'urgenza: 150–250 mL invece dei normali 300–400 mL) pur mantenendo intatta la capacità anatomica (400–500 mL). La vescica non è strutturalmente più piccola — è funzionalmente meno capiente.
Urgency + incontinenza urinaria da urgenza. Più frequente nelle donne per l'uretra più corta e la minore resistenza uretrale.
Urgency + pollachiuria/nicturia senza perdite. Più comune nel maschio non ancora trattato per via della maggiore resistenza uretrale.
L'uguale distribuzione tra i sessi è un elemento chiave che esclude il coinvolgimento della prostata nella patogenesi della OAB. Altre cause di LUTS simili all'OAB devono sempre essere escluse: neoplasia vescicale (soprattutto CIS), calcolosi ureterale distale, infezioni urinarie, stenosi uretrale, cause neurologiche.
La diagnosi di OAB è clinica: si basa sulla sintomatologia riferita dal paziente, senza necessità di esame urodinamico nella valutazione iniziale. Gli studi su anticolinergici e beta-3 agonisti sono stati condotti su diagnosi clinica, non urodinamica.
Valutazione dell'urgency, frequenza diurna/notturna, episodi di incontinenza. IPSS per i sintomi complessivi del basso apparato urinario.
Per escludere infezione urinaria, glicosuria (diabete), microematuria (neoplasia vescicale), cristalluria (calcolosi).
Il paziente registra per 3 giorni (non necessariamente consecutivi) l'ora e la quantità di ogni minzione. Fondamentale per distinguere OAB vera (capacità funzionale ridotta) da iperdiuresi di qualsiasi causa (capacità funzionale normale). Chiedere solo orario e volume: più si chiede, meno si ottiene.
Esclude patologie associate. Il residuo post-minzionale nella OAB è generalmente basso; se elevato, rivalutare la diagnosi.
Non obbligatorio in prima battuta. Indicato prima di trattamenti di seconda linea o in caso di dubbio diagnostico. Evidenzia le contrazioni involontarie del detrusore durante il riempimento (iperattività detrusoriale).
Economiche, prive di effetti collaterali, spesso sottovalutate. Vanno proposte a tutti i pazienti prima di qualsiasi farmaco.
Obiettivo: diuresi ≤1500 mL/die. Ricordare che frutta e verdura contengono il 60–70% di acqua. Evitare il mito dell'"acqua fa bene sempre".
Nicturia → spostare idratazione al mattino/primo pomeriggio. Tisane e minestre la sera aggravano la nicturia: "la tisana la beva alle 5 come gli inglesi".
Tè, caffè, Coca-Cola e birra hanno effetto diuretico aggiuntivo. Ridurne il consumo nelle ore serali.
Diuretici assunti la sera → spostare al mattino o al primo pomeriggio. Discutere con il cardiologo se possibile sostituire con altra classe antipertensiva.
Gli anticolinergici e i beta-3 agonisti sono entrambi moderatamente efficaci: riducono gli episodi di urgenza e incontinenza di circa 0,5 al giorno rispetto al placebo. Non sono farmaci miracolosi — ma sono reali e clinicamente apprezzabili dai pazienti che rispondono.
Lo studio SYNERGY ha dimostrato che la terapia di combinazione (solifenacina + mirabegron a dosi piene) è statisticamente superiore alla monoterapia. Tuttavia il beneficio clinico aggiunto è molto modesto: circa 0,2 episodi di incontinenza in meno per 24 ore rispetto al solo anticolinergico. In pratica: ogni 5 giorni di terapia combinata, un episodio di incontinenza in meno rispetto alla monoterapia.
Se la terapia comportamentale e farmacologica non è sufficiente, si rivaluta con studio urodinamico per confermare la diagnosi di iperattività detrusoriale e si procede ai trattamenti di seconda o terza linea.
Iniezioni endoscopiche della tossina nella parete vescicale (15–20 punture, evitando il trigono), in blanda sedazione. La tossina blocca la proteina SNAP-25, inibendo il rilascio di acetilcolina alle giunzioni colinergiche del detrusore.
Efficacia: nettamente superiore agli anticolinergici — tre volte più efficace del placebo nella riduzione dell'incontinenza. Miglioramento significativo della qualità di vita.
Durata: circa 6–9 mesi di efficacia. Poi i sintomi riprendono progressivamente. Può essere ripetuta indefinitamente: pazienti con 10–15 iniezioni nel corso degli anni con risposta mantenuta.
Effetto collaterale principale: ritenzione urinaria nel 7–10% dei casi (comunicare al paziente ~10% per abbondare). Il paziente deve essere disponibile all'autocateterismo intermittente se necessario. Chi non accetta questo rischio non è candidato al trattamento. La ritenzione è reversibile con il calo dell'efficacia del farmaco (dopo qualche mese).
Costo: coperto dal SSN — vantaggio importante rispetto ai farmaci orali.
Posizionamento percutaneo di un elettrodo nel forame sacrale S3, collegato a un neurostimolatore sottocutaneo (simile a un pacemaker cardiaco). Meccanismo d'azione non completamente noto ma dimostrato efficace.
Procedura in due fasi: prima impianto dell'elettrodo con neurostimolatore esterno per test di 2–4 settimane; se risposta positiva, impianto del generatore definitivo nella loggia glutea o addominale.
Vantaggi rispetto al botulino: nessun rischio di ritenzione, nessuna necessità di autocateterismo — ideale per chi non accetta quel rischio.
Svantaggi: costo molto elevato (unico produttore: Medtronic). La batteria si esaurisce periodicamente e va sostituita. Dall'analisi costo-efficacia, svantaggiosa rispetto al botulino.
Non responder al botulino: la neuromodulazione è l'alternativa principale, anche se alcuni pazienti non rispondono neppure a questa.
Riservata ai casi refrattari a tutte le terapie precedenti. Si amplia la vescica con un'ansa ileale (cistoplastica) oppure — più frequentemente nei pazienti con dolore pelvico cronico associato — si esegue cistectomia con derivazione urinaria (come nel carcinoma vescicale).
Entrambe sono chirurgie maggiori con rischi legati all'utilizzo dell'intestino (complicanze metaboliche, infettive). Dopo cistoplastica molti pazienti richiedono autocateterismo. Incidenza: 1–2 casi/anno anche in centri di volume elevato.
Tossina botulinica e neuromodulazione sacrale hanno efficacia comparabile nei trial randomizzati. La scelta dipende da:
Restrizione idrica, razionalizzazione dell'orario di idratazione, revisione dei farmaci concomitanti. Rivalutazione con diario minzionale.
Se insoddisfacente: ottimizzazione del dosaggio, cambio di formulazione (extended release, cerotto), o combinazione. Follow-up a 3 mesi.
Per confermare l'iperattività detrusoriale prima di procedere ai trattamenti invasivi.
Prima scelta di seconda linea. Efficace, coperta dal SSN, ripetibile. Informare il paziente del rischio di autocateterismo (~10%).
Alternativa al botulino o dopo fallimento. Costosa, senza rischio di ritenzione.
Cistoplastica di ampliamento o cistectomia con derivazione. Solo in casi refrattari a tutto il precedente.