Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
Stenosi Ureterali
Eziologia, diagnosi e trattamento ricostruttivo
Le stenosi ureterali sono quasi sempre di origine iatrogena. Rappresentano una delle sfide ricostruttive più impegnative in urologia: l'uretere ha una vascolarizzazione precaria e la sua riparazione richiede soluzioni chirurgiche che variano in base alla sede e alla lunghezza del difetto. La strategia dipende da dove è la lesione, da quanto è lunga e da quando viene diagnosticata.
⚠️ Eziologia — quasi sempre iatrogena
In Italia i traumi ureterali da cause esterne (coltellate, ferite da arma da fuoco) sono eccezionali. La stragrande maggioranza delle lesioni ureterali — e delle conseguenti stenosi — sono il risultato di procedure chirurgiche su organi adiacenti.
Cause urologiche
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Ureteroscopia
La causa urologica più frequente. Dal semplice graffio della mucosa fino all'avulsione ureterale (la complicanza più grave, ~0,1% dei casi ma con conseguenze devastanti).
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Prostatectomia radicale
Rara ma possibile. Il decorso pelvico dell'uretere lo espone durante la dissezione della vescica. Solitamente a carico dell'uretere distale.
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Anastomosi uretero-ileale (neovescica)
Stenosi della giunzione uretero-intestinale, a distanza di anni dall'intervento. Richiede reimpianto dell'uretere nella neovescica.
Cause non urologiche — le più frequenti
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Isterectomia
La causa più classica. L'uretere pelvico decorre a soli 1–2 cm dalla cervice uterina. Può essere sezionato, legato o devascolarizzato durante la dissezione dei parametri.
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Chirurgia anti-incontinenza (sling)
L'ago o il nastro può danneggiare l'uretere distale durante il posizionamento pelvico.
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Chirurgia del colon-retto
Resezioni del sigma (diverticolite, neoplasia), dell'emicolon destro o sinistro. L'uretere lombare può essere coinvolto quando il chirurgo non lo identifica preventivamente.
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Radioterapia pelvica
Fibrosi post-attinica periureterale. Peggiora radicalmente la prognosi di qualsiasi riparazione chirurgica successiva per il danno vascolare dei tessuti.
📌 Prevenzione intraoperatoria: identificare l'uretere prima di iniziare la dissezione difficile. Il punto più facile per trovarlo è l'incrocio con i vasi iliaci comuni — qui è sempre individuabile. Una volta isolato, lo si segue distalmente restando all'esterno del grasso periureterale. In chirurgie ad alto rischio si può posizionare un catetere ureterale mono-J il giorno prima come "bandierina" palpabile durante l'intervento.
🔬 Perché l'uretero-ureterostomia non funziona
L'uretere ha una vascolarizzazione segmentaria e precaria: piccoli vasi retroperitoneali che formano un plesso subavventiziale. Quando si seziona l'uretere si interrompe questo plesso nel tratto distale alla lesione. Anastomizzare un segmento ben vascolarizzato a uno ipoperfuso porta quasi invariabilmente alla stenosi.
Questo principio — la devascolarizzazione del moncone distale — è il motivo per cui l'uretero-ureterostomia (anastomosi diretta dei due monconi) viene evitata tranne in situazioni disperate. La soluzione corretta non è riattaccare ciò che è stato tagliato, ma usare tessuti sani e ben vascolarizzati per colmare il difetto.
🔍 Diagnosi
Riconoscimento intraoperatorio
Lo scenario ideale: la lesione viene vista durante l'intervento e riparata seduta stante.
Riconoscimento postoperatorio
1
Sospetto clinico
Febbre, dolore al fianco, assenza di canalizzazione, liquido nel drenaggio che non appare come sangue. La triade tipica della lesione ureterale misconosciuta nelle prime 48–72 ore post-operatorie.
2
Creatinina nel liquido di drenaggio
Esame chiave: si dosa la creatinina nel liquido raccolto dal drenaggio. La creatinina plasmatica è ~80–150 µmol/L; la creatininuria è 5.000–15.000 µmol/L. Se il drenaggio contiene 1.000–4.000 µmol/L, è urina. Differenziale certo in pochi minuti.
3
UroTC con mezzo di contrasto
Localizza la sede della lesione (uretere pelvico, lombare, giunzione vescicale), quantifica la dilatazione a monte e documenta eventuali raccolte periureterali. Gold standard diagnostico.
4
Derivazione e "raffreddamento"
Una volta documentata la lesione, non si riapre il paziente in urgenza. Si posiziona una nefrostomia percutanea (monolaterale se lesione unilaterale, bilaterale se bilaterale), si aspetta la guarigione dall'intervento primario e si pianifica la riparazione definitiva a 6–8 settimane.
Possibili esiti di una lesione ureterale
Esito frequente
Stenosi ureterale
Il tratto leso cicatrizza in senso fibrotico-stenotico. L'urina si raccoglie a monte, con progressiva idronefrosi e rischio di danno renale.
Nelle chirurgie ginecologiche
Fistola uretero-vaginale
La lesione ureterale comunica con la vagina. La paziente riferisce perdita continua di urina dalla vagina senza poterla controllare, a volte settimane dopo l'intervento.
🔧 Trattamento ricostruttivo — per sede e lunghezza
La scelta dell'intervento dipende da tre variabili: sede (dove è la stenosi lungo l'uretere), lunghezza del difetto e stato dei tessuti (irradiati o no).
Stenosi prossimale / sottogiuntaleDifetto corto vicino alla pelvi renale
✅ Prima scelta
Pielouretero-anastomosi (tecnica di Anderson-Heinz)
Come nella malattia del giunto pieloureterale: resezione del tratto stenotico e anastomosi diretta pelvi–uretere sano. Indicata quando la stenosi è corta e vicina alla giunzione. Probabilità di successo leggermente inferiore alla pieloplastica per UPJ nativa.
🚫 Evitare
Uretero-ureterostomia
Anastomosi dei due monconi ureterali. Probabilità di re-stenosi elevatissima per devascolarizzazione del segmento distale. Riservata ai casi dove non è tecnicamente possibile fare altro.
Stenosi pelvicaSotto i vasi iliaci — la sede più frequente nelle lesioni iatrogene
Se la montagna non va da Maometto, Maometto va alla montagna. Se l'uretere non riesce più ad arrivare alla vescica, porto la vescica fino all'uretere sano.
✅ Prima scelta
Psoas hitch + ureteroneocistostomia
Si abbandonano i moncone distale devascolarizzato. Si mobilizza la vescica sezionando i peduncoli controlaterali alla lesione → la vescica diventa molto mobile. Si ancora la parete vescicale al muscolo psoas (psoas hitch). Si ricostruisce l'anastomosi uretero-vescicale sul "corno" di vescica fissato all'ileo-psoas. Alta percentuale di successo se i tessuti non sono irradiati. Possibile calo della capacità vescicale (deformazione a pera).
⚠️ Paziente irradiato: la radioterapia pelvica danneggia la vascolarizzazione dei tessuti. La probabilità di successo del psoas hitch si riduce drammaticamente nei tessuti attinici. In questi casi considerare soluzioni che usino tessuto intestinale non irradiato (uretere ileale).
Stenosi lombareTratto medio dell'uretere — tipicamente da ureteroscopia o chirurgia colica
✅ Prima scelta — fino a 4–5 cm
Ureteroplastica con patch di mucosa buccale (BMG)
La stenosi viene aperta longitudinalmente (ureterotomia). Un lembo di mucosa prelevata dall'interno del labbro o dalla guancia viene suturato come una "toppa" sul tratto aperto, ampliando il lume. Si copre con grasso perirenale o peritoneo per nutrire il lembo. Stent per 4–6 settimane. Approccio robotico lombotonico. Risultati a Padova: 90% di successo a lungo termine.
⚠️ Lato destro — alternativa
Appendicoplastica ureterale
Disponibile solo a destra. L'appendice viene aperta sul versante antimesenterico e suturata come lembo peduncolato sul tratto ureterale stenotico, ampliandone il lume. Vascolarizzata dal suo mesentere. Analoga logica al BMG.
🚫 Evitare se possibile
Uretero-ureterostomia
Stessa limitazione delle stenosi prossimali: il moncone distale è ipoperfuso e la re-stenosi è la regola. Solo in casi senza alternativa.
Difetti estesi — sostituzione dell'uretereQuando la stenosi è troppo lunga per il patch o il psoas hitch
✅ Prima scelta se funzione renale conservata
Uretere ileale
Un segmento di ileo viene isolato dal suo mesentere, isoperistaltico, e utilizzato come condotto tra la pelvi renale e la vescica. Richiede buona funzione renale (l'ileo riassorbe i soluti urinari). Se il rene è compromesso, il riassorbimento determina acidosi metabolica ipercloremica.
⚠️ Ultima risorsa
Autotrapianto renale
Il rene viene staccato dalla sua sede, riposizionato nella fossa iliaca (come nel trapianto renale cadavere) e anastomizzato ai vasi iliaci. Questo avvicina il rene alla vescica, eliminando la necessità di un uretere lungo. Indicato quando l'uretere è inutilizzabile e la funzione renale non consente l'uretere ileale. Approccio tradizionalmente open, in via di sviluppo la variante robotica.
🦷 Ureteroplastica con mucosa buccale — tecnica di riferimento a Padova
Razionale e tecnica
La mucosa del cavo orale (labbro inferiore o guancia) è un tessuto epiteliale stratificato particolarmente adatto all'ambiente urinario: resistente all'umidità, rapido attecchimento, facilmente accessibile. La tecnica — mutuata dall'uretroplastica — è stata applicata all'uretere con eccellenti risultati.
Prelievo: striscia di mucosa dall'interno del labbro inferiore (sede preferita a Padova) o dalla guancia. Morbidità del sito donatore minima.
Preparazione: pulizia del tessuto sottomucoso, conservazione della lamina propria.
Applicazione: ureterotomia longitudinale sul tratto stenotico; il patch di mucosa buccale viene suturato con filo riassorbibile con la mucosa verso il lume ureterale.
Copertura: lembo di peritoneo o grasso perirenale sopra il patch per garantire vascolarizzazione e protezione meccanica.
Stent DJ interno per 4–6 settimane, poi rimosso cistoscopicamente.
Risultati Padova (approccio robotico lombotonico): 90% di successo a lungo termine.
Il principale problema post-operatorio di questi pazienti sono le infezioni urinarie ricorrenti, gestibili con profilassi antibiotica mirata. La pervietà ureterale a lungo termine è eccellente nella grande maggioranza dei casi.
❓ Domande frequenti dei pazienti
Durante l'isterectomia l'uretere pelvico — che decorre a pochi centimetri dall'utero — può essere leso inavvertitamente. A seconda dell'entità del danno, il tratto ureterale colpito può andare incontro a stenosi fibrotica, che ostacola il deflusso dell'urina e causa la dilatazione del rene (idronefrosi). Il rene stesso non è ammalato: soffre perché non riesce a svuotarsi. La lesione viene diagnosticata con una TC e trattata chirurgicamente, solitamente alcune settimane dopo la guarigione dall'intervento iniziale.
L'uretere ha una vascolarizzazione molto delicata, affidata a piccoli vasi che formano una rete sottile attorno alla sua parete. Quando viene sezionato, il tratto a valle della lesione perde questa vascolarizzazione. Se si riattaccano i due monconi, si anastomizza un segmento sano e ben vascolarizzato a uno ipoperfuso, che tende a necrotizzare e a restringersi di nuovo. Per questo si preferisce usare tessuti alternativi — come mucosa buccale, un lembo di vescica mobilizzato, o un segmento di intestino — che portano la propria vascolarizzazione al sito della riparazione.
L'ureteroplastica con mucosa buccale consiste nel prelevare un piccolo lembo di mucosa dall'interno del labbro o della guancia e utilizzarlo come "toppa" per allargare il tratto di uretere ristretto, senza rimuoverlo. Il prelievo dalla bocca è una procedura rapida e sicura: il cavo orale guarisce in pochi giorni e la morbidità è minima (un po' di fastidio e gonfiore localizzato). Questa tecnica, eseguita in laparoscopia robotica, dà ottimi risultati a lungo termine: circa il 90% dei pazienti mantiene l'uretere pervio senza necessità di ulteriori interventi.
No. Lo stent ureterale (DJ, doppio J) è uno strumento temporaneo che viene lasciato per il periodo necessario alla cicatrizzazione dell'anastomosi o della riparazione — di solito 4–6 settimane. Viene poi rimosso in ambulatorio con una breve cistoscopia. In casi particolari, se la riparazione non è ancora completamente guarita o se c'è il rischio di re-stenosi, lo stent può restare più a lungo, ma sempre con una scadenza programmata. Uno stent non va mai dimenticato: se lasciato oltre i 6 mesi può calcificarsi e diventare impossibile da rimuovere con una semplice cistoscopia.