Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
UPJ Obstruction — Idronefrosi congenita da ostruzione giuntale
Il giunto pieloureterale è il punto di transizione tra la pelvi renale e l'uretere prossimale. Quando questo passaggio è ostruito, l'urina si accumula nella pelvi, generando pressioni crescenti che — nel tempo — schiacciano e atrofizzano il parenchima renale circostante. La velocità del danno dipende dall'entità dell'ostruzione.
Causa più frequente, spesso congenita. Un segmento dell'uretere prossimale non si contrae normalmente (aperistalsia) oppure è anatomicamente ristretto (stenosi vera). L'urina non viene propulsa verso il basso con efficacia.
Un ramo arterioso polare inferiore del rene scavalca il giunto pieloureterale dall'esterno, comprimendolo. La pelvi è normale, l'uretere è normale, ma il vaso li tiene "strozzati" dall'esterno. Visibile alla TC con mezzo di contrasto in fase arteriosa.
Le due forme possono coesistere. Nei neonati prevale il tratto aperistaltico congenito; nei giovani adulti è frequente il riscontro di vaso polare che può essere la causa di una sintomatologia insorta tardivamente.
L'ostruzione giuntale si manifesta in epoche molto diverse a seconda della gravità:
Diagnosi perinatale ecografica in corso di ecografia ostetrica di routine. Il riscontro di idronefrosi fetale impone una valutazione neonatologica e urologica. Spesso asintomatico alla nascita.
Colica renale ad andamento atipico, dolore al fianco ingravescente. La TC senza mezzo di contrasto mostra idronefrosi ma non mostra calcoli. È il quadro più tipico: il paziente viene indagato per sospetta calcolosi e invece si trova un'ostruzione giuntale.
La stasi urinaria nel sistema collettore dilatato favorisce la formazione di calcoli. In questo caso si deve trattare sia il calcolo sia il difetto malformativo sottostante — rimuovere solo il calcolo lascerebbe una cavità dilatata in cui il calcolo si riformerebbe.
Primo esame di screening: evidenzia la dilatazione del sistema pieloceale (idronefrosi). Non è dirimente per la causa ma orienta verso un'ostruzione del tratto di uscita del rene.
Esclude la calcolosi (fase senza mdc), studia l'anatomia vascolare perirenale (fase arteriosa: vaso polare aberrante?) e documenta l'entità della dilatazione e lo spessore del parenchima residuo. Permette di pianificare l'approccio chirurgico.
Esame funzionale indispensabile: distingue il rene dilatato-ma-non-ostruito dal rene dilatato-e-ostruito. Solo i reni funzionalmente ostruiti devono essere operati.
Il MAG3 è un tracciante radioattivo filtrato e secreto dal rene. La curva di captazione/escrezione consente di valutare:
Interpretazione pratica: rene dilatato che scarica normalmente al Lasix = dilatazione senza ostruzione funzionale → sorveglianza. Rene dilatato che non scarica al Lasix = ostruzione funzionale → indicazione chirurgica. Rene che non capta = parenchima distrutto → valutare nefrettomia.
Curva di drenaggio piatta dopo Lasix. Il rene non scarica. Rischio di progressivo danno parenchimale. Va operato.
Il rene scarica regolarmente. La dilatazione è anatomica ma non funzionalmente rilevante. Follow-up ecografico periodico senza intervento.
La pieloplastica robotica è il gold standard. A pancia aperta non è più accettabile: richiede un'incisione enorme. La laparoscopia è tecnicamente difficile per le numerose suture. Con il robot le strutture vengono meglio, le suture sono più precise e la probabilità di successo è più alta.
Principio: rimozione del tratto di giunto ostruito (stenotico o aperistaltico) e ricostruzione della continuità tra pelvi e uretere. Se presente un vaso polare, questo viene reposizionato in modo da non comprimere più il giunto ricostruito.
Decorso post-operatorio: ospedalizzazione 2 giorni. Dimissione con stent DJ interno che viene rimosso cistoscopicamente in ambulatorio dopo 4–6 settimane. Controllo scintigrafico a 3 mesi per verificare la risoluzione dell'ostruzione.
L'ostruzione giuntale non è una patologia stazionaria: la pressione intrapielica cronica determina atrofia progressiva e irreversibile del parenchima renale. La velocità del danno è proporzionale all'entità dell'ostruzione.
Ragazzo con idronefrosi destra e ostruzione funzionale documentata alla scintigrafia. Proposta pieloplastica robotica. Per motivi familiari (residenza all'estero) il paziente non esegue l'intervento.
Due anni dopo, scintigrafia di controllo: il rene precedentemente captante in modo ridotto è ora completamente non captante. Il parenchima renale è stato distrutto dall'ostruzione prolungata.
Esito: nefrettomia laparoscopica. Un rene che poteva essere salvato con una pieloplastica elettiva è andato perduto per ritardo nell'indicazione chirurgica.
Il messaggio clinico: quando la scintigrafia documenta ostruzione funzionale, il trattamento non deve essere procrastinato a tempo indeterminato.
⚠️ Le informazioni di questo sito hanno finalità esclusivamente divulgativa e didattica. Non costituiscono consulenza medica né instaurano un rapporto medico-paziente. Per qualsiasi questione clinica personale, rivolgiti al tuo medico curante o prenota una visita specialistica. Avviso medico-legale completo →