Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
Tumore del Rene
Neoplasia renale parenchimale — Carcinoma a cellule renali
Questa pagina si occupa delle neoplasie che originano dal parenchima renale, distinte dalle neoplasie uroteliali dell'alta via escretrice. Il tumore del rene è una delle neoplasie più frequenti in Italia, con incidenza particolarmente elevata nel Nord-Est, e nella maggior parte dei casi viene scoperto incidentalmente durante esami eseguiti per altri motivi.
📊 Epidemiologia
13.000
Nuovi casi/anno in Italia (stima 2024)
4.500
Decessi/anno in Italia
150.000
Pazienti in follow-up in Italia
2 : 1
Rapporto maschi/femmine
Il picco di incidenza si colloca intorno ai 70 anni. L'Italia — e in particolare il Nord-Est — presenta tassi di incidenza tra i più alti al mondo, paragonabili a Austria, Slovenia, Croazia e Repubblica Ceca. Nonostante i progressi terapeutici, la mortalità è rimasta sostanzialmente stabile, confermando la necessità di diagnosi precoce.
🔬 Istologia
70%
Carcinoma a cellule chiare
Originano dal tubulo contorto prossimale. Mutazione del gene VHL nel cromosoma 3p. Alta vascolarizzazione (via HIF). Prognosi variabile dal grado.
15%
Carcinoma papillare
Tipo 1 (MET) e tipo 2 (FH). Meno vascolarizzato. Generalmente prognosi migliore del tipo 1, peggiore per il tipo 2.
10%
Carcinoma cromofobo
Origine dalle cellule intercalate del dotto collettore. Prognosi generalmente favorevole se localizzato.
<1%
Carcinoma dotti collettori
Raro e aggressivo. Comportamento simile al carcinoma uroteliale dell'alta via. Prognosi infausta.
Nota: L'angiomiolipoma è l'unico tumore renale benigno identificabile con imaging (presenza di grasso all'interno della lesione alla TC). Non richiede resezione se < 4 cm e asintomatico.
🧬 Forme ereditarie
Circa 3–5% dei carcinomi renali è riconducibile a sindromi ereditarie. Riconoscerle è fondamentale per il counseling familiare e la sorveglianza.
🔵
Von Hippel-Lindau (VHL)
Gene VHL su cromosoma 3p25
Carcinomi a cellule chiare bilaterali e multifocali
Associati ad emangioblastomi SNC, feocromocitoma, cistoadenomi pancreatici
La via VHL→HIF→VEGF è la base razionale dei TKI
🟡
Birt-Hogg-Dubé (BHB)
Gene FLCN (folliculina)
Tumori cromofobi e oncocitomi
Fibrofolliculomi cutanei, cisti polmonari e pneumotorace spontaneo
Indicazioni alla consulenza genetica: diagnosi ≤ 45 anni, tumori bilaterali/multifocali, storia familiare positiva (≥ 2 familiari di 1° o 2° grado).
🩺 Diagnosi
Il tumore del rene è per definizione silente. Nella maggior parte dei casi viene scoperto incidentalmente durante un'ecografia o una TC eseguita per altri motivi. La triade classica (macroematuria, dolore lombare, massa palpabile) è oggi rara e indica malattia avanzata.
L'iter diagnostico delle lesioni renali incidentali prevede l'ecografia come primo approccio, seguita dalla TC multifase con mezzo di contrasto (fase pre-contrasto, arteriosa, nefrografica, escretoria) per caratterizzare la lesione.
Classificazione di Bosniak delle cisti renali
ICisti sempliceBenigna 100%
Cisti a pareti sottili, acquosa, senza setti, calcificazioni o enhancement. Nessun follow-up necessario.
IICisti con minime complicazioniRischio maligno <5%
Pochi setti sottili, calcificazioni minime, iperdensa (<3 cm). Follow-up non necessario o a discrezione.
IIFRichiede follow-upRischio ~15%
Setti multipli o spessi, calcificazioni nodulari, iperdensa >3 cm. Follow-up con TC/RM ogni 6–12 mesi per 5 anni.
IIIIndeterminata — valutare chirurgiaRischio ~55%
Pareti o setti spessi con enhancement. Indica in genere la resezione chirurgica o sorveglianza stretta in pazienti selezionati.
IVChiaramente malignaRischio >85%
Componente solida con enhancement indipendente dai setti. Indica la chirurgia salvo controindicazioni.
⭐ Caratteristiche speciali
Trombosi venosa neoplastica
Il carcinoma a cellule chiare ha la peculiarità di estendere un trombo neoplastico nella vena renale e nella vena cava inferiore fino all'atrio destro. La chirurgia dipende dal livello del trombo (classificazione di Neves): livello I-II (sotto le vene sovraepatiche) — chirurgia standard; livello III-IV (sopra le vene sovraepatiche o intracardiaco) — richiede bypass cardiopolmonare con cardiochirurgia.
Lesioni bilaterali e rene unico
In caso di tumore bilaterale sincrono o metacrono, o di tumore su rene unico funzionante, il risparmio nefronale è imperativo. Si privilegia la nefrostomia parziale robotica, la termoablazione (crioblazione, radiofrequenza) o la sorveglianza attiva nelle lesioni ≤ 2 cm a basso rischio.
🗺️ Sedi metastatiche
🫁Polmone50–60%
🦴Ossa30–40%
🧠Encefalo5–10%
🫀Pancreas5% — tipiche del ccRCC, spesso isolate e resecabili
🫁Surrene5%
🔴Fegato20–30%
Le metastasi pancreatiche isolate da ccRCC, tipicamente di aspetto ipervascolare alla TC, possono essere resecate con intento curativo con buoni risultati di sopravvivenza.
🔪 Trattamento della malattia localizzata
Nefrettomia parziale robotica
Gold standard per le lesioni resecabili con risparmio del parenchima sano. Il PADUA Score e il R.E.N.A.L. Score stratificano la complessità chirurgica in base alla posizione della lesione (ilo, seno renale, contatto con i vasi). L'ischemia calda (clampaggio dell'arteria renale) deve essere minimizzata (< 25 minuti idealmente). Le complicanze principali sono: embolizzazione post-operatoria per emorragia (1–3%) e fistola/spandimento urinoso (1–2%).
Nefrettomia radicale
Riservata a lesioni non suscettibili di approccio parziale (dimensioni, posizione, funzione renale controlaterale normale). Include surrenectomia omolaterale solo in caso di coinvolgimento diretto o lesioni polari superiori sospette. Approccio laparoscopico o robotico.
❄️
Termoablazione
Crioblazione o radiofrequenza
Lesioni ≤ 3–4 cm, paziente non operabile o monorene
Tasso di controllo locale 85–90% a 5 anni
Approach percutaneo TC-guidato o laparoscopico
👁️
Sorveglianza attiva
Lesioni < 2 cm (spesso benigni o a basso grado)
Paziente anziano, comorbidità elevate, aspettativa di vita ridotta
TC/RM ogni 3–6 mesi per 2 anni, poi annuale
Trigger per trattamento: crescita > 0,5 cm/anno o > 4 cm
🛡️
Pembrolizumab adiuvante (KEYNOTE-564)
Indicato dopo nefrectomia in pT2 G4/pT3+/pT4 o N+ (ccRCC)
Riduzione del 32% del rischio di recidiva vs placebo
17 cicli (1 anno) ogni 3 settimane
Nuovo standard of care nell'adiuvante ad alto rischio
💊 Trattamento della malattia metastatica
💉
TKI (inibitori tirosin-chinasi)
Sunitinib, pazopanib — ora in seconda linea
Cabozantinib, axitinib — combinazioni e seconda linea
Lo studio CARMENA ha dimostrato che sunitinib da solo non è inferiore alla nefrectomia citoriduttiva + sunitinib nei pazienti a rischio IMDC intermedio/alto. La nefrettomia citoriduttiva rimane indicata in pazienti altamente selezionati (rischio favorevole, buon performance status, bassa carica metastatica). Lo studio SurTime ha mostrato vantaggio dalla nefrectomia differita (dopo risposta alla terapia sistemica) nei pazienti con malattia sincrona.
❓ Domande frequenti dei pazienti
Il tumore del rene si chiama "tumour of silence" proprio perché non produce sintomi nella grande maggioranza dei casi finché rimane localizzato. La scoperta incidentale durante un'ecografia o una TC eseguita per altri motivi (dolori addominali, controllo di altri organi) è oggi la modalità di presentazione più frequente. Questo è paradossalmente un elemento positivo: la diagnosi precoce migliora significativamente le possibilità di cura.
La nefrettomia parziale mira a preservare il massimo possibile di parenchima funzionante. Nella maggior parte dei casi si conserva ≥ 75% del parenchima renale operato, con una riduzione modesta e accettabile della funzione renale globale. La creatinina può aumentare transitoriamente e poi stabilizzarsi. L'ischemia calda (il tempo in cui il rene è privo di sangue durante l'intervento) deve essere la più breve possibile per minimizzare il danno. Il follow-up con esami del sangue (creatinina, GFR) fa parte della sorveglianza post-operatoria.
No. Il carcinoma renale parenchimale è tradizionalmente non responsivo alla chemioterapia convenzionale. I trattamenti efficaci per la malattia avanzata sono gli inibitori delle tirosin-chinasi (TKI) e i farmaci immunoterapici (checkpoint inhibitors), usati oggi sempre in combinazione. Questi farmaci nella maggior parte dei casi riescono a cronicizzare la malattia, consentendo sopravvivenze di diversi anni anche in stadio metastatico.
La maggior parte dei tumori del rene è sporadica. Tuttavia se ha due o più familiari di primo o secondo grado con tumore del rene, o se la diagnosi è avvenuta in giovane età (<45 anni), può essere indicata una consulenza genetica. Alcune sindromi ereditarie (Von Hippel-Lindau, Birt-Hogg-Dubé, sclerosi tuberosa) si associano a tumori renali multipli e bilaterali e richiedono sorveglianza specifica. Ne parli con il suo urologo.