Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova
Uroginecologia — Patologie benigne del pavimento pelvico femminile
L'incontinenza urinaria è qualsiasi perdita involontaria di urina attraverso l'uretra. Si distinguono tre forme principali, con fisiopatologia e trattamento differenti:
Perdita di urina durante sforzi fisici, tosse, starnuti o qualsiasi aumento della pressione endoaddominale. Non è preceduta da urgency. È la forma di cui ci occupiamo oggi.
Perdita preceduta da urgency irrefrenabile. È l'espressione dell'iperattività detrusoriale. Trattamento: anticolinergici, beta-3 agonisti, tossina botulinica.
Coesistenza di entrambe le forme. La più difficile da trattare: non esiste un unico farmaco o intervento che le corregga entrambe contemporaneamente.
Le stime variano molto tra gli studi a seconda del setting clinico. Molte donne non cercano trattamento, considerando erroneamente l'incontinenza una conseguenza normale dell'invecchiamento. Non lo è. La prevalenza dei prolassi si sta riducendo nelle aree ad alta reddito, in parallelo con il calo della natalità.
La continenza urinaria nella donna dipende dallo sfintere striato e dai meccanismi di supporto dell'uretra. Il danno a uno o entrambi questi elementi determina incontinenza.
Danno diretto allo sfintere striato uretrale o alla sua innervazione, da: chirurgia pelvica (isterectomia, resezione del retto), radioterapia, traumi. La continenza è compromessa perché il meccanismo di chiusura è danneggiato indipendentemente dalla posizione dell'uretra.
Indebolimento della muscolatura del pavimento pelvico che sostiene la parete posteriore dell'uretra. Durante gli aumenti di pressione endoaddominale, la parete posteriore si allontana da quella anteriore, aprendo il lume uretrale. Lo sfintere può essere integro, ma manca il supporto.
Molte pazienti hanno entrambi i meccanismi contemporaneamente. Il concetto unificante: non è la vescica né l'uretra a essere malate — è il pavimento pelvico che non sostiene più adeguatamente le strutture.
I prolassi insorgono per lo stesso motivo dell'incontinenza: cedimento dei meccanismi muscolo-legamentosi di supporto del pavimento pelvico. Gli organi prolassanti sono anatomicamente sani. I prolassi sono frequentemente multicompartimentali.
Discesa della vescica che impronta la parete vaginale anteriore. Sinonimi: prolasso parete vaginale anteriore, colpocele anteriore, cistocele.
Se utero presente: discesa dell'utero (isterocele). Se utero assente (dopo isterectomia): prolasso della cupola vaginale (vault prolapse, colprocele).
Discesa della parete rettale anteriore che impronta la parete vaginale posteriore. Gestito dai proctologi, non dagli urologi.
Il sistema più usato nella pratica clinica per la sua rapidità (30 secondi). Il piano di riferimento è l'introitus vaginale (piano dell'imene).
Nessun prolasso — posizione normale degli organi.
A metà strada tra la posizione normale e il piano dell'imene.
Il prolasso raggiunge il piano dell'imene.
Oltre il piano dell'imene ma non al massimo discensus.
Massimo descensus possibile — prolasso completo.
Numero di gravidanze e parti (tipo, peso neonati, lacerazioni), storia mestruale e menopausa, stitichezza cronica, tosse cronica, obesità, precedenti chirurgie pelviche e radioterapia.
L'IPSS è validato anche nelle donne. L'ICIQ-SF quantifica frequenza, entità e impatto sulla qualità di vita dell'incontinenza, e identifica la circostanza in cui si perde (sforzo vs urgenza vs entrambi).
Il senso di "pallina in vagina" o di protrusione è il sintomo cardine del prolasso. Peggiora nel corso della giornata e con l'attività fisica, migliora al mattino e a riposo.
Vescica riempita a 300 mL, paziente in piedi: si chiede di spingere con la pancia e di fare saltelli. La perdita di urina osservata documenta l'incontinenza da sforzo. Il Q-Tip test (cottonfiocco nell'uretra) misura l'ipermobilità uretrale: spostamento >30° durante il Valsalva indica un deficit del supporto muscolare.
Valutazione di ogni compartimento (anteriore, apicale, posteriore) con il sistema di Baden-Walker. Esplorazione rettale per valutare tono sfinteriale e rettocele.
Non obbligatorio ma raccomandato prima di ogni chirurgia. Documenta l'incontinenza da sforzo urodinamica e la presenza di iperattività detrusoriale concomitante. Nelle pazienti con prolasso è particolarmente utile perché il prolasso può fare da "tappo" mascherando un'incontinenza latente: lo studio si ripete con il prolasso ridotto da un pessario.
Non raccomandata dalle linee guida come obbligatoria ma eseguita routinariamente: morfologia renale/vescicale, residuo post-minzionale.
Meno si beve, meno si perde. Obiettivo: diuresi ~1500 mL/die.
Nelle pazienti obese il dimagramento riduce il carico sul pavimento pelvico e può migliorare la continenza.
Esercizi di Kegel con il fisiatra. Spesso non risolutiva ma utile per differire la chirurgia, soprattutto nelle donne giovani.
Smettere di fumare (tosse cronica), trattare la stipsi, correggere l'obesità.
La rivoluzione terapeutica è stata il tension-free vaginal tape (TVT): una banderella sintetica che non ostruisce l'uretra ma la sospende appena appena. Il meccanismo d'azione è la crescita di tessuto fibrotico nei pori della rete, che forma nuovi legamenti pubo-uretrali.
La banderella viene posizionata per via vaginale, con gli aghi che passano attraverso il forame otturatorio (TOT) o si arrestano alla membrana otturatoria (mini-sling). Nessuna struttura nobile esposta al rischio. Procedura di 15–20 minuti. Efficacia eccellente nel lungo termine per le forme da ipermobilità uretrale. Rischio di disturbi di svuotamento ~15%, autocateterismo ~4%, urgenza de novo ~15%. Rischio di erosione <1% (quantità di rete minima).
La prima versione del tape, con aghi passati alla cieca nello spazio retropubico. Abbandonato per il rischio di lesioni vascolari e viscerali durante il passaggio degli aghi.
Indicato solo nelle pazienti con deficit sfinterico intrinseco grave refrattario alle sling (es. dopo chirurgia pelvica demolitiva). Alto rischio di disfunzione nel lungo termine.
Nelle pazienti con ipermobilità uretrale le sling transotturatorie funzionano molto bene. Lo spazio per lo sfintere artificiale è limitato ai casi con deficit sfinterico puro, non risolvibili con sling.
La riparazione standard è la colporrafia anteriore per via vaginale: incisione della parete vaginale, recupero e sutura dei lembi della fascia pubocervicale, chiusura della parete vaginale. Intervento mini-invasivo, veloce, senza materiale sintetico.
L'aggiunta di una rete in polipropilene riduce il rischio di recidiva del prolasso (13% vs 20%), ma:
Conclusione: la colporrafia anteriore senza rete rimane lo standard per il cistocele isolato, perché il rischio di erosione della rete per via vaginale è inaccettabilmente alto. Stessa conclusione per la fascia lata cadaverica: non incrementa l'efficacia rispetto al tessuto nativo.
Lo sport nazionale dei ginecologi era l'isterectomia per il prolasso. Oggi questo è sbagliato: l'utero prolassa perché mancano i meccanismi di supporto, non perché è malato. Non ha senso asportare un organo sano. Si preferisce la isteropessi — sospendere l'utero senza rimuoverlo.
Una rete a forma di Y viene fissata prossimalmente al promontorio sacrale e distalmente al corpo dell'utero (parete anteriore e posteriore). La rete è per via addominale, non vaginale → rischio di erosione quasi nullo (la cavità addominale è sterile, il tessuto uterino è spesso e solido). Rispetto all'isterectomia: più veloce, meno sanguinamento, meno complicanze, dimissione precoce, recidiva uguale. Rischio di neoplasia occulta sull'utero lasciato in sede: 0,22%.
Se l'utero è malato (fibromi, displasia cervicale, familiarità BRCA, terapia con tamoxifene), ma la cervice è sana: si rimuove il fondo e il corpo dell'utero, si lascia il collo. La rete viene fissata alla cervice residua (tessuto spesso → erosione 0,3%) anziché alla parete vaginale (tessuto sottile → erosione 4%). Il rischio di erosione si riduce di 10 volte rispetto alla colposacropessi totale.
Quando utero e cervice sono già stati rimossi e bisogna necessariamente applicare la rete sulla parete vaginale, si usa fascia lata cadaverica (tessuto biologico) anziché polipropilene per minimizzare il rischio di infezione e erosione.
Quando la paziente ha sia un prolasso che un'incontinenza da sforzo, come ci comportiamo?
Si corregge solo il prolasso. Nessuna procedura anti-incontinenza concomitante.
Il prolasso fa da "tappo" uretrale e impedisce le perdite. All'urodinamica con prolasso ridotto (pessario) emerge l'incontinenza. Nostra strategia: correggiamo solo il prolasso e valutiamo nel post-operatorio. Solo le pazienti che effettivamente diventano incontinenti riceveranno poi la sling (circa il 40%).
Stessa logica: correggiamo solo il prolasso. Se dopo la donna è ancora incontinente, si aggiunge la sling. Perché non farlo subito? Perché se la mettiamo a tutte, mettendo 100 sling per trattarne 40 che effettivamente ne avranno bisogno, avremo 60 sling con rischio di complicanze inutile.
In donne con prolasso e incontinenza latente, trattando solo il prolasso vs prolasso + sling: