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Prof. Giacomo Novara — Urologia, Università di Padova

Carcinoma del Pene

Epidemiologia, staging, trattamento organ-sparing e gestione linfonodale

Il carcinoma del pene è una neoplasia rara nei Paesi occidentali ma con un impatto devastante sulla qualità di vita e sull'identità corporea. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di un carcinoma squamocellulare (SCC). La gestione ottimale richiede un approccio multidisciplinare in centri ad alto volume, con priorità assoluta al trattamento organ-sparing quando oncologicamente sicuro e alla corretta stadiazione linfonodale, variabile prognostica più rilevante.

📊 Epidemiologia e fattori di rischio

L'incidenza è di 0,1–1/100.000 in Europa e Nord America, con picchi fino a 4/100.000 in Brasile, Africa subsahariana e Asia. In Italia si stimano circa 400–500 nuovi casi/anno. L'età mediana alla diagnosi è ~60 anni, con un secondo picco dopo i 75 anni.

Fattori di rischio principali

🦠
Infezione da HPV

Presente nel ~50% dei casi; HPV 16 e 18 sono i genotipi predominanti. Strettamente associata agli istotipi basaloide e warty (HPV-related). La vaccinazione riduce l'incidenza di queste varianti aggressive.

🔵
Fimosi

OR ~10 per carcinoma del pene. Favorisce la ritenzione di smegma, infezioni croniche e l'infezione da HPV. La circoncisione neonatale è protettiva (RR ridotto ~3×).

🔴
Lichen sclerosus

Via carcinogenetica indipendente da HPV. Associato alle forme differenziate (dPeIN). Rischio cumulativo di trasformazione maligna ~5–10% nelle forme non trattate.

🚬
Fumo di sigaretta

OR ~4,5; effetto indipendente e sinergico con HPV. La cessazione del fumo riduce ma non azzerano il rischio.

🛡️
Immunosoppressione

Infezione da HIV, trapianto d'organo, terapie biologiche: aumentano il rischio di persistenza dell'HPV e di trasformazione maligna.

☢️
PUVA terapia

L'esposizione cumulativa agli UVA (psoriasi, vitiligine) aumenta il rischio di SCC genitale. Dose-dipendente.

🔬 Istologia — WHO 2022

Oltre il 95% dei tumori del pene sono carcinomi squamocellulari (SCC). La classificazione WHO 2022 distingue istotipi con diverso comportamento biologico e profilo HPV.

Lesioni precancerose — PeIN (Penile Intraepithelial Neoplasia)

🟡
PeIN differenziata (dPeIN)

Non HPV-correlata. Associata a lichen sclerosus e fimosi cronica. Include eritroplasia di Queyrat e malattia di Bowen. Rischio di progressione a SCC invasivo: ~30%. Prognosi peggiore perché spesso diagnosticata tardi.

🟢
PeIN indifferenziata (uPeIN)

HPV-correlata (HPV 16/18). Comprende i sottotipi warty, basaloid, warty-basaloid. Progressione moderata; risponde bene alle terapie topiche e alla distruzione locale nelle fasi iniziali.

Istotipi invasivi — comportamento clinico

⬜
SCC usuale (>60%)

Istotipo più frequente. Parzialmente HPV-correlato. Prognosi intermedia, fortemente dipendente da G e LVI.

🔴
SCC basaloide (~5–10%)

HPV-correlato (>80%). Aggressivo: alta frequenza di metastasi linfonodali anche in T1. Peggiore prognosi tra gli istotipi HPV+.

🟥
SCC sarcomatoide (<5%)

Non HPV-correlato. Istotipo più aggressivo in assoluto. Metastasi ematogene precoci. Prognosi infausta; CHT sistemica spesso necessaria in prima battuta.

🟩
SCC verrucoso (~5%)

Non HPV-correlato. Crescita esofitica, localmente invasivo ma raramente metastatizza. Buona prognosi dopo exeresi completa.

🟨
SCC warty / warty-basaloide (~10%)

HPV-correlato. Aspetto condilomatoso; prognosi intermedia (warty) o sfavorevole (warty-basaloid). LN positivi più frequenti del verrucoso.

⬛
SCC papillare NOS (~5%)

Non HPV-correlato. Crescita esofitica, bassa malignità. Raramente metastatizza se G1.

📌 Rilevanza clinica dell'istotipo: la distinzione HPV-correlato / non HPV-correlato influenza la prognosi e, in futuro, potrebbe influenzare la risposta all'immunoterapia (PD-L1, TMB). In malattia avanzata richiedere profilo molecolare esteso (NGS).

📋 Staging — TNM 2017 (AJCC/UICC 8ª edizione)

T — Tumore primitivo

CategoriaDefinizione
TisCarcinoma in situ (PeIN)
TaCarcinoma verrucoso non invasivo
T1aInvasione della lamina propria senza LVI, G1–2
T1bInvasione della lamina propria con LVI oppure G3/sarcomatoide
T2Invasione del corpo spongioso (con o senza invasione uretrale)
T3Invasione del corpo cavernoso (con o senza invasione uretrale)
T4Invasione di strutture adiacenti (scroto, prostata, pube)

N — Linfonodi regionali (inguinali e pelvici)

CategoriaDefinizione
cN0Nessun linfonodo inguinale palpabile o visivamente ingrandito
cN1Linfonodo inguinale mobile monolaterale palpabile
cN2Linfonodi inguinali multipli o bilaterali mobili palpabili
cN3Massa inguinale fissa o linfonodi pelvici (uni- o bilaterali)
pN0Nessuna metastasi nei linfonodi regionali
pN1≤2 linfonodi inguinali monolaterali metastatici, senza ENE
pN2≥3 linfonodi inguinali, bilaterali, o con ENE (extranodal extension)
pN3Metastasi ai linfonodi pelvici (uni- o bilaterali)

M — Metastasi a distanza

CategoriaDefinizione
M0Nessuna metastasi a distanza
M1Metastasi a distanza (polmone, fegato, osso — rare ma con prognosi infausta)
📌 Variabili prognostiche chiave: lo stato linfonodale (pN) è il predittore di sopravvivenza più potente. A livello del tumore primitivo: invasione linfovascolare (LVI), grado G e istotipo sarcomatoide sono fattori indipendenti di upstaging linfonodale occulto.

🔍 Diagnosi e staging clinico

Tumore primitivo

1
Esame clinico

Localizzazione (glande, prepuzio, corpo), dimensioni, estensione al meato uretrale, grado di infiltrazione, stato del prepuzio (fimosi). Documentazione fotografica raccomandata.

2
Biopsia obbligatoria pre-trattamento

Punch biopsy o biopsia incisionale. Non iniziare alcun trattamento senza conferma istologica: G, LVI e istotipo orientano le decisioni chirurgiche e linfonodali. Circoncisione preventiva se fimosi impedisce l'accesso alla lesione.

3
RMN del pene con eritroplasia artificiale

Gold standard per la stadiazione locale. Sensibilità 82–88% nel distinguere T1 (lamina propria) da T2 (corpo spongioso) e T3 (corpo cavernoso). Essenziale prima di pianificare la chirurgia organ-sparing.

4
Peniscopia

Utile per lesioni piatte, multifocali o dubbie al confine del glande. Guida la biopsia mirata nelle forme non macroscopicamente evidenti.

Staging linfonodale e a distanza

5
Ecografia inguinale bilaterale + FNA eco-guidata

Prima opzione in cN0 con linfonodi sospetti all'imaging. Sensibilità ~80%. Positività istologica evita il percorso DSNB e indirizza direttamente alla LND radicale.

6
TC torace/addome/pelvi con m.d.c.

Indicata in tutti i pazienti con cN+ o pT ≥ T2. Valuta i linfonodi pelvici, le stazioni retroperitoneali e le metastasi a distanza (polmone, fegato, osso).

7
PET/TC 18F-FDG

Non standard. Da considerare in cN+ per valutare i linfonodi pelvici e l'eventuale malattia sistemica. Maggiore sensibilità rispetto alla TC per linfonodi >10 mm; falsi negativi possibili nei microdepositi.

8
DSNB (Biopsia del Linfonodo Sentinella Dinamica)

Indicata in cN0 con pT1b–T4 (vedi § Gestione linfonodale). Richiede nanocolloid 99mTc + blue dye ± SPECT/CT preoperatoria. Sensibilità 88–90%; falsi negativi ~5–7%. Solo in centri ad alto volume con expertise certificata.

🔧 Trattamento del tumore primitivo

Il principio guida delle EAU 2024 è l'organ-sparing: conservare la funzione e l'estetica del pene ogni volta che è oncologicamente sicuro. Un margine negativo di 5 mm è considerato adeguato per le procedure conservative.

Tis / Ta Malattia non invasiva e carcinoma in situ
✅ Prima scelta per Tis
Terapia topica (5-FU 5% o imiquimod 5%)

Applicazione locale per 4–16 settimane. Efficace per PeIN e lesioni superficiali ≤Tis. Tasso di risposta ~50–70%. Richiede follow-up stretto per rilevare progressione o recidiva.

✅ Alternativa per Tis–Ta
Laser CO₂ / Nd:YAG

Ablazione laser delle lesioni superficiali. Non fornisce pezzo istologico per valutazione dei margini → follow-up intensivo indispensabile. Ottimo risultato estetico.

🔵 Alternativa chirurgica
Glans resurfacing / WLE

Escissione chirurgica con margine. Il glans resurfacing rimuove l'epitelio del glande e lo ricopre con innesto cutaneo: margini valutabili, bassa morbilità, risultato estetico accettabile.

T1a (G1–2, no LVI) Invasione della lamina propria a basso rischio
✅ Prima scelta
Glansectomia parziale o totale ± ricostruzione

Exeresi del glande con margini. La ricostruzione avviene con innesto cutaneo split-thickness (coscia o inguine). Permette la valutazione istologica dei margini. Ottimo controllo oncologico; risultato estetico discreto-buono.

🔵 Alternativa selezionata
Brachiterapia interstiziale

Indicata per lesioni ≤4 cm sul glande, cN0, corpo cavernoso non infiltrato. LDR 60–65 Gy o PDR 42 Gy. Risultati oncologici equivalenti alla chirurgia per T1 selezionati; tasso di fibrosi locale ~20%.

T1b (G3 o LVI+) Lamina propria — alto rischio linfonodale occulto
✅ Prima scelta
Glansectomia totale ± penectomia parziale

L'estensione della resezione dipende dall'infiltrazione alla RMN e all'esame intraoperatorio. Margine uretrale valutato all'esame estemporaneo. Alta probabilità di upstaging a T2 alla definitiva (~20–30%).

⚠️ In casi molto selezionati
Brachiterapia (T1b, glande, ≤4 cm)

Solo se paziente rifiuta la chirurgia o controindicazioni assolute. Richiede follow-up serrato per recidiva locale (30–40% entro 5 anni con BT vs ~10–15% con chirurgia).

T2 — corpo spongioso Invasione del corpo spongioso (± uretra)
✅ Prima scelta
Penectomia parziale

Resezione del pene con margine distale di almeno 5 mm. Moncone sufficiente per la minzione in piedi (>3 cm idealmente). Anastomosi uretro-cutanea. Controllo oncologico ottimale; recidiva locale <5%.

🔵 Organ-sparing selezionato
Glansectomia estesa con ricostruzione

Se la RMN esclude l'infiltrazione del corpo cavernoso e la lesione è confinata al glande/corpo spongioso distale. Richiede esperienza chirurgica dedicata.

⚠️ Alternativa non chirurgica
Brachiterapia (T2, ≤4 cm, glande)

Solo per tumori confinate al glande senza infiltrazione del corpo cavernoso, in centri esperti. Tasso di recidiva locale significativamente superiore alla chirurgia per T2.

T3–T4 — corpo cavernoso / strutture adiacenti Malattia localmente avanzata
✅ T3 — prima scelta
Penectomia parziale o totale

La penectomia totale con uretrostomia perineale è necessaria quando il margine non può essere garantito. Ricostruzione perineale nei casi selezionati.

✅ T4 — approccio multimodale
CHT neoadiuvante → rivalutazione chirurgica

Schema TIP (3–4 cicli) o BMP. L'obiettivo è la downstaging per rendere possibile la resezione R0. In assenza di risposta o progressione: chirurgia palliativa vs CHT palliativa.

📌 Radioterapia esterna (EBRT): indicata come alternativa per pazienti non candidabili a chirurgia né a brachiterapia (60–66 Gy, 2 Gy/fr). Tasso di recidiva locale più elevato; opzione di salvataggio dopo recidiva su campo irradiato limitata.

🔗 Gestione linfonodale

Lo stato dei linfonodi inguinali è il principale determinante della sopravvivenza nel carcinoma del pene. La presenza di linfonodi positivi occulti in cN0 varia dal 20% (T1a G1) al 50–70% (T2 G3). La gestione ottimale dipende dalla stratificazione del rischio.

Approccio in cN0 — stratificazione del rischio

Rischio basso pTa, pT1a G1–2, no LVI
✅ Raccomandato EAU 2024
Sorveglianza attiva

Esame clinico ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi. Ecografia inguinale semestrale. Probabilità di metastasi linfonodali occulte <15%: il rischio della linfadenectomia (linfedema, infezione) supera il beneficio.

Rischio intermedio pT1a G3 oppure pT1b (G1–2 con LVI)
✅ Prima scelta — centri esperti
DSNB bilaterale

Nanocolloid 99mTc + blue dye ± SPECT/CT preoperatoria. Eseguita contemporaneamente o in un secondo tempo rispetto al trattamento del T primitivo. Sensibilità 88–90%; tasso di falsi negativi ~5–7%. Permette di evitare LND completa nel 70–80% dei casi.

🔵 Alternativa
Linfadenectomia inguinale modificata

Rimozione dei linfonodi entro i confini "modificati" (mediale alla vena femorale superficiale). Morbilità inferiore alla LND radicale; tasso di falsi negativi ~10%. Preferita quando la DSNB non è disponibile.

Rischio alto pT2–T4, qualsiasi G e LVI
✅ Prima scelta — centri esperti
DSNB bilaterale

Stessa tecnica del rischio intermedio. Raccomandazione forte EAU 2024. La negatività della DSNB esclude la malattia linfonodale con accuratezza sufficiente in pT2–T4.

🔵 Alternativa
Linfadenectomia inguinale modificata bilaterale

Se DSNB non disponibile o non tecnicamente eseguibile (pregressa chirurgia inguinale, cicatrici). Morbilità accettabile nei centri con esperienza.

Approccio in cN+ — malattia linfonodale clinicamente evidente

cN1–2 — linfonodi mobili FNA prima per conferma citologica
✅ Raccomandato EAU 2024
Linfadenectomia inguinale radicale bilaterale

Rimozione di tutti i linfonodi inguinali superficiali e profondi, inclusi i linfonodi al di sopra del legamento inguinale. Il lato clinicamente N0 va trattato con LND modificata o DSNB. Morbilità significativa: linfedema (20–50%), infezione di ferita, necrosi cutanea.

⚠️ Considerare
CHT neoadiuvante → LND

Indicata quando cN2 con LN >4 cm o sospetto ENE all'imaging. Schema TIP (3–4 cicli). L'obiettivo è migliorare la resecabilità e ridurre la morbilità della LND (meno ENE, meno coinvolgimento cutaneo).

cN3 — massa fissa o LN pelvici Malattia linfonodale avanzata
✅ Prima scelta
CHT neoadiuvante (TIP ×3–4) → rivalutazione

Se risposta alla CHT: LND radicale inguinale + linfadenectomia pelvica (iliaci esterni/interni/otturatori). In caso di progressione o non risposta: CHT palliativa o approccio multidisciplinare.

Linfadenectomia pelvica — quando è indicata

  • ≥2 linfonodi inguinali positivi (pN2) all'esame definitivo
  • Presenza di ENE (extranodal extension) a qualsiasi livello
  • pN3 (metastasi ai linfonodi pelvici sospette all'imaging)
  • Linfonodi pelvici positivi alla PET/TC o TC

La VEIL (video-endoscopic inguinal lymphadenectomy) è un'alternativa mini-invasiva in centri ad alto volume: morbilità inferiore, stesso staging oncologico.

💊 Terapia sistemica

Neoadiuvante cN2–3 resecabili — downstaging pre-LND
✅ Schema di riferimento
TIP (paclitaxel + ifosfamide + cisplatino)

Paclitaxel 175 mg/m² g1 + ifosfamide 1.200 mg/m²/die gg 1–3 + cisplatino 25 mg/m²/die gg 1–3, ogni 21 gg × 3–4 cicli. RR ~50%; pCR ~10%. Standard de facto nei centri specializzati (Pagliaro 2010, LoE 2b).

⚠️ Schema alternativo
BMP (bleomicina + metotrexato + cisplatino)

Schema storico; tossicità polmonare da bleomicina limita il suo utilizzo. Oggi riservato a pazienti non eleggibili al TIP (deficit renale lieve, controindicazione al paclitaxel).

Adiuvante pN2–3 / ENE — dopo LND radicale
⚠️ Da considerare (LoE basso)
CHT adiuvante cisplatino-based (TIP o cisplatino + 5-FU)

Non standard per mancanza di RCT. Evidenze retrospettive suggeriscono beneficio in pN2–3. NCCN categoria 2B. Decisione individualizzata in MDT. Alternativa: RT adiuvante sulle stazioni linfonodali.

Palliativo Malattia metastatica o recidiva non resecabile
✅ I linea
TIP o cisplatino + 5-FU

RR 30–50%; mOS 6–12 mesi. TIP preferito per il profilo di tossicità più gestibile rispetto a BMP. Continuare fino a progressione o tossicità inaccettabile.

⚠️ II linea
Docetaxel monoterapia

RR ~15–20% in II linea; opzione in pazienti con buon PS. Dati limitati a serie retrospettive.

🔵 II linea — biomarker-driven
Pembrolizumab (TMB-high / MSI-H) · Erdafitinib (FGFR3 mut.)

Pembrolizumab approvato per tumori solidi TMB-high ≥10 mut/Mb (agnostico tissutale). Erdafitinib per alterazioni FGFR3 (raro nel carcinoma penile). Richiede profilo molecolare esteso (NGS).

⚠️ NGS in malattia avanzata: richiedere profilo molecolare completo (FGFR3, PIK3CA, TMB, MSI-H, PD-L1, alterazioni HPV-driven) per identificare pazienti eleggibili a terapie target o immunoterapia e per l'accesso a trial clinici.

📅 Follow-up

L'intensità del follow-up dipende dallo stadio patologico e dall'approccio adottato per il tumore primitivo e per i linfonodi. La recidiva locale è trattabile; la recidiva linfonodale dopo sorveglianza ha una prognosi più sfavorevole rispetto alla recidiva dopo LND.

Schema di sorveglianza

1
Anni 1–2 — ogni 3 mesi

Esame clinico del pene (recidiva locale), palpazione inguinale bilaterale (recidiva linfonodale). Ecografia inguinale ogni 6 mesi in pN0 ad alto rischio. TC torace/addome/pelvi ogni 6 mesi in pN+.

2
Anni 3–5 — ogni 6 mesi

Stesso schema; imaging su indicazione clinica in pN0. TC annuale in pN+. Counseling psico-sessologico e valutazione della funzione erettile residua.

3
Oltre 5 anni — annuale

Esame clinico annuale; imaging su indicazione. Gestione del linfedema cronico degli arti inferiori (frequente dopo LND bilaterale). Monitoraggio della diuresi e della funzione uretrale nei pazienti con uretrostomia perineale.

Gestione della recidiva

🔄
Recidiva locale

Riescissione organ-sparing se margini fattibili; penectomia se non possibile. RT di salvataggio in casi selezionati non candidabili alla chirurgia.

🔁
Recidiva inguinale (dopo sorveglianza)

LND radicale ± CHT neoadiuvante. Prognosi relativamente favorevole se N1 isolato al momento della recidiva.

⚠️
Recidiva sistemica

CHT palliativa cisplatino-based ± immunoterapia in TMB-high. Prognosi infausta; mOS <12 mesi. Cure palliative precoci integrate.

📈 Prognosi

La sopravvivenza è strettamente correlata allo stato linfonodale patologico. I dati di sopravvivenza malattia-specifica (DSS) a 5 anni variano drammaticamente in funzione della categoria pN.

pN0 — nessun LN positivo
DSS a 5 anni: 85–95%

Prognosi eccellente. Rischio di recidiva sistemica basso. Follow-up clinico sufficiente in rischio basso-intermedio.

pN1 — 1–2 LN, no ENE
DSS a 5 anni: ~75–80%

Beneficio della LND radicale documentato. Considerare CHT adiuvante in pN1 con fattori di rischio (G3, LVI, istotipo sarcomatoide).

pN2 — ≥3 LN, bilat. o ENE
DSS a 5 anni: ~35–50%

ENE è il fattore prognostico negativo più potente in questa categoria. CHT adiuvante e/o RT indicata in MDT. Trial clinici raccomandati.

pN3 — LN pelvici
DSS a 5 anni: <15%

Prognosi infausta. Approccio multimodale (CHT + chirurgia + RT) nei pazienti con buon PS. Cure palliative precoci nella restante parte.

📌 Fattori prognostici indipendenti: ENE, numero di linfonodi positivi, bilateralità linfonodale, istotipo sarcomatoide, LVI, pT, risposta alla CHT neoadiuvante (in cN+), intervallo chirurgia–recidiva.

❓ Domande frequenti dei pazienti

Non necessariamente. La grande maggioranza dei tumori del pene viene diagnosticata in stadi iniziali, quando è possibile rimuovere solo la porzione interessata conservando il resto dell'organo — una strategia che i medici chiamano "organ-sparing". Con queste tecniche, nella maggior parte dei pazienti si riesce a mantenere sia la possibilità di urinare normalmente sia una funzione sessuale residua. La decisione dipende da dove si trova il tumore, quanto è esteso e da alcune sue caratteristiche microscopiche. In caso di tumori avanzati o di recidive, può essere necessario un intervento più esteso, ma anche in questi casi esistono soluzioni ricostruttive per preservare la qualità di vita.
Il carcinoma del pene diffonde frequentemente ai linfonodi inguinali anche quando questi non sono palpabili — si parla di metastasi "occulte". Studi clinici hanno dimostrato che fino al 20–50% dei pazienti con linfonodi all'apparenza normali hanno in realtà cellule tumorali nei linfonodi stessi. Per questo motivo, nei pazienti a rischio intermedio o alto, si raccomanda un'analisi dei linfonodi inguinali anche in assenza di ingrandimenti evidenti. La tecnica più moderna — la biopsia del linfonodo sentinella dinamica — permette di identificare i linfonodi "di guardia" con una piccola iniezione di tracciante radioattivo, evitando in molti casi la rimozione di tutti i linfonodi.
Il virus HPV — lo stesso coinvolto nel tumore della cervice uterina e in altri tumori genitali — è presente in circa la metà dei carcinomi del pene, principalmente nelle varianti "basaloide" e "warty". L'HPV si trasmette per via sessuale e in molti casi rimane latente per anni prima di causare alterazioni cellulari. Non tutti i tumori del pene sono HPV-correlati: quelli che insorgono su lichen sclerosus, fimosi cronica o altre cause seguono una via indipendente dall'HPV. La vaccinazione anti-HPV nei ragazzi adolescenti è raccomandata e riduce il rischio di sviluppare le forme virali-correlate.
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo a ricevere le cellule tumorali che si distaccano dal tumore primitivo. È come un "filtro" attraverso cui passa la malattia prima di diffondersi agli altri linfonodi. Identificandolo e analizzandolo, si può capire se il tumore ha già iniziato a diffondersi — senza dover rimuovere tutti i linfonodi dell'inguine (operazione più impegnativa e con maggiori complicanze come il linfedema). La tecnica della biopsia del linfonodo sentinella dinamica usa un tracciante radioattivo iniettato vicino al tumore: il tracciante segue le stesse vie linfatiche del tumore e permette di localizzare con precisione il linfonodo da analizzare. Questa tecnica è però affidabile solo in centri specializzati con esperienza specifica.
Il linfedema degli arti inferiori — un gonfiore cronico legato all'interruzione dei vasi linfatici — è la complicanza più frequente dopo la rimozione dei linfonodi inguinali, e interessa il 20–50% dei pazienti. Nei centri esperti la sua incidenza si è ridotta grazie a tecniche chirurgiche più conservative e all'uso del linfonodo sentinella. Chi sviluppa linfedema può beneficiare di fisioterapia specializzata, calze elastiche e, in alcuni casi, interventi di linfostimolazione o microchirurgia linfatica. È importante segnalare precocemente qualsiasi gonfiore a coscia, caviglia o piede per iniziare il trattamento nelle fasi iniziali, quando è più efficace.

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